Ziff. 4.2.1. RS 2016/03, Versorgungskonstellationen

(1) Die im Gesetz genannten Eingangsvoraussetzungen für Leistungen nach § 39c SGB V "wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit" werden weder in der gesetzlichen Vorschrift noch in der Gesetzesbegründung näher konkretisiert. Es ist deshalb davon auszugehen, dass diese Anforderungen an die Krankheit nicht isoliert, sondern nur in einer Gesamtbetrachtung mit den weiteren gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen zu bewerten sind. Danach kann der Leistungsanspruch gegeben sein, wenn aufgrund krankheitsbedingter Beeinträchtigungen, insbesondere infolge einer stationären Krankenhausbehandlung, einer ambulanten Operation oder einer ambulanten Krankenhausbehandlung nach der Entlassung bzw. nach der Behandlung ein auch unter Hinzuziehung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Absatz 1a SGB V anderweitig nicht abzudeckender Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung besteht. Da es sich insoweit um keine abschließende Aufzählung maßgeblicher Anknüpfungssachverhalte handelt, sind auch die mit den genannten Leistungen vergleichbaren Fallkonstellationen (z. B. ambulante onkologische Chemotherapie) zu berücksichtigen. Voraussetzung für den Leistungsanspruch ist somit, dass krankheitsbedingte Beeinträchtigungen des Versicherten nach einer stationären Krankenhausbehandlung, einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung sowie in vergleichbaren Fallkonstellationen ursächlich für den Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung sind. Gleiches gilt, wenn sich ein bestehender Bedarf aufgrund einer — bestehenden oder neuen — schweren Krankheit oder einer akuten Verschlimmerung einer Krankheit wesentlich verändert (zur Abgrenzung von Sachverhalten mit dauerhaft bestehendem Hilfebedarf gelten die Ausführungen unter Ziff. 3.2.1. entsprechend).

(2) Die Kurzzeitpflege soll ausweislich der Gesetzesbegründung nur in Betracht kommen, wenn andere Leistungsansprüche den speziellen Bedarf der Versicherten bei schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung nicht im erforderlichen Maße abdecken. Ein spezieller Bedarf der Versicherten nach § 39c SGB V wird insbesondere dann vorliegen, wenn die Versorgungsmöglichkeiten im ambulanten Bereich insbesondere auch unter Berücksichtigung des Leistungsanspruchs nach § 37 Absatz 1a SGB V nicht ausreichen, weil der Versorgungsbedarf rund um die Uhr — auch nachts — besteht oder unvorhersehbar zu jeder Tages- oder Nachtzeit eintreten kann und deshalb die Versorgung mangels ergänzender Unterstützung im persönlichen Umfeld des Versicherten nur im stationären Kontext ausreichend sichergestellt werden kann.