Ziff. 4.2.3. RS 2016/03, Vorliegen von Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI

(1) Liegt Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 nach dem SGB XI vor, ist der Leistungsanspruch ausgeschlossen.

(2) Es gibt keine Hinweise darauf, dass die unterschiedlichen Formulierungen in § 37 Absatz 1a SGB V "soweit keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des SGB XI vorliegt" und in § 39c Satz 1 SGB V "wenn keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des SGB XI festgestellt ist" bewusst gewählt wurden, um einerseits bereits beim faktischen Vorliegen der maßgeblichen Anspruchsvoraussetzungen des SGB XI und andererseits erst bei dessen Feststellung im förmlichen Verwaltungsverfahren den Leistungsausschluss zu bewirken. Aus den Gesetzesmaterialien insgesamt ist erkennbar, dass der Gesetzgeber die Leistungsansprüche nach § 37 Absatz 1a SGB V sowie § 39c SGB V einheitlich für die Fallgestaltungen ausschließen wollte, in denen ein Anspruch auf Leistungen der Grundpflege sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung nach dem SGB XI tatsächlich besteht und demnach die zur Anspruchsrealisierung erforderliche Feststellung des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 erfolgt ist.

(3) Wird rückwirkend beim Versicherten das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit mit einem Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 nach dem SGB XI für einen Zeitraum festgestellt, in dem Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 39c SGB V erbracht wurden, endet mit dem Tag, ab dem Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 nach dem SGB XI vorliegt, der Anspruch auf Leistungen nach § 39c SGB V. Für den zurückliegenden Zeitraum, in dem entsprechende Leistungen bereits gewährt wurden, ist durch die Krankenkasse ein Erstattungsanspruch nach den §§ 102 ff. SGB X zu prüfen.