Ziff. 5.8.5. BRi, [KF 7.3] Empfehlungen zur medizinischen Rehabilitation

Ablauf der Prüfung der Notwendigkeit einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation

Die Beurteilung rehabilitativer Bedarfe im Rahmen der Pflegebegutachtung erfolgt bundeseinheitlich auf der Grundlage des optimierten Begutachtungsstandards (OBS), der als Anlage 3 beigefügt ist.

Der gemeinsamen Verantwortung von Ärztinnen und Ärzten sowie Pflegefachkräften für die Rehabilitationsempfehlung wird durch die strukturierte und durch den OBS standardisierte Kooperation der beteiligten Gutachter Rechnung getragen.

[KF 7.3.1] Rehabilitationsbedürftigkeit

Ist die Gutachterin oder der Gutachter nach Bewertung der Punkte KF 7.1.1. bis KF 7.1.3 und der dort getroffenen Empfehlungen zu der Entscheidung gekommen, dass zum Erhalt oder zur Verbesserung der Selbständigkeit und Teilhabe der interdisziplinäre, mehrdimensionale Behandlungsansatz einer medizinischen Rehabilitation erforderlich ist und Maßnahmen der kurativen Versorgung nicht ausreichend oder erfolgversprechend sind, ist von Rehabilitationsbedürftigkeit auszugehen.

[KF 7.3.2] Rehabilitationsfähigkeit

Im nächsten Schritt ist bei der Begutachtung zu prüfen, ob Hinweise auf eine Einschränkung der Rehabilitationsfähigkeit bestehen, z. B. durch fehlende Kooperations- und Einsichtsfähigkeit aufgrund ausgeprägter mentaler Störungen (z. B. schwerste geistige Behinderung), therapieresistente Krampfanfälle, Antriebsstörungen (z. B. schwer beherrschbare Hyperaktivität) oder durch hochgradige körperliche Schwäche (z. B. infolge eingreifender hämatologischer/onkologischer Therapie) oder durch stark eingeschränkte körperliche Belastbarkeit (Luftnot bereits in Ruhe), die die Durchführung unmöglich machen. Auch eine geplante Operation oder Krankenhausaufnahme ist abzuklären.

[KF 7.3.3] Rehabilitationsziele

Nachfolgend sind realistische, alltagsrelevante Rehabilitationsziele zu benennen, die sich an den individuellen Bedürfnissen unter Berücksichtigung relevanter Kontextfaktoren orientieren, wie z. B. Erlernen, Verbesserung oder Erhalt des Gehens, Transfer, Nahrungsaufnahme, Körperpflege, Kommunikation, Krankheitsbewältigung, Stärkung des Selbstwertgefühls und des Selbstvertrauens, krankheitsspezifische Schulung unter Einbeziehung der Eltern.

Ist die begutachtende Pflegefachkraft auf der Grundlage der erhobenen Informationen zu der Einschätzung gekommen, dass eine Rehabilitationsindikation bestehen könnte, erfolgt die Weiterleitung an eine Ärztin oder einen Arzt im Gutachterdienst, der zur Notwendigkeit einer medizinischen Rehabilitation Stellung nimmt. Wenn sich die Pflegefachkraft in ihrer Einschätzung bzgl. einer Rehabilitationsindikation nicht sicher ist, wird auch eine Ärztin oder ein Arzt des Gutachterdienstes in die Begutachtung eingeschaltet. Die ärztliche Gutachterin bzw. der ärztliche Gutachter prüft auf der Grundlage der von der Pflegefachkraft erfassten Informationen, ob eine Rehabilitationsindikation vorliegt, und gibt bei Bestätigung eine Allokationsempfehlung ab. Dabei ist unter Würdigung des bisherigen Erkrankungsverlaufs, des Kompensationspotenzials oder der Rückbildungsfähigkeit unter Beachtung und Förderung individueller positiver Kontextfaktoren zu beurteilen, ob eine positive Rehabilitationsprognose anzunehmen ist.

[KF 7.3.4] Empfehlung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation

Bei der Zuweisungsempfehlung ist anzugeben, mit welchem indikationsspezifischen Schwerpunkt die Rehabilitation durchgeführt werden soll, z. B. Atemwegserkrankung (Asthma bronchiale), neuropädiatrische Erkrankungen, psychische/psychosomatische Störungen und Verhaltensauffälligkeiten (z. B. ADHS), Adipositas, Hauterkrankungen (z. B. Neurodermitis).

Bei Leistungen der medizinischen Rehabilitation für Kinder ist die Mitaufnahme einer Begleitperson bis zum vollendeten 12. Lebensjahr des Kindes grundsätzlich möglich, soweit es bei der vorliegenden Erkrankung bzw. dem Verlauf nicht kontraindiziert ist. Bei Kindern nach vollendetem 12. Lebensjahr besteht die Möglichkeit der Begleitung, soweit dies medizinisch erforderlich ist ¹ .

Eine Sonderform der Rehabilitation für Kinder und Jugendliche ist die familienorientierte Rehabilitation (FOR). Sie kommt für besonders schwere chronische Erkrankungen von Kindern und Jugendlichen in Betracht, insbesondere bei Krebserkrankungen, Mukoviszidose, Zustand nach Operationen am Herzen oder nach Organtransplantationen. Hierbei stellt die Mitaufnahme der Familienangehörigen eine notwendige Voraussetzung für den Rehabilitationserfolg des erkrankten Kindes dar.

Bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für Kinder und Jugendliche gilt die gesetzlich verankerte 4-Jahresfrist für die Beanspruchung einer erneuten Leistung nicht (§ 40 Absatz 3 Satz 16 SGB V), um insbesondere den entwicklungsphysiologischen Aspekten bei Kindern und Jugendlichen Rechnung zu tragen.

[KF 7.2.1] Anhand der dem Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI zugrunde liegenden Informationen wird keine Empfehlung zur Einleitung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation gegeben

Die Einschaltung einer Ärztin oder eines Arztes des Gutachterdienstes zur Beurteilung der Rehabilitationsindikation ist nicht erforderlich, wenn die begutachtende Pflegefachkraft begründen kann, warum sie keine Empfehlung zur Einleitung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation abgibt, z. B.:

• - Die aktuellen Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung oder pflegerischen Maßnahmen erscheinen ausreichend, um Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu vermindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten.
  • - Diese Antwortoption kommt in Betracht, wenn unter KF 7.1.1 bis KF 7.1.3 keine Maßnahmen genannt werden, weil die bereits eingeleitete vertragsärztliche Behandlung und die pflegerische Versorgung ausreichend erscheinen und darüber hinaus keine weiteren Empfehlungen erforderlich sind. Aussagen zur Fortführung bereits eingeleiteter Maßnahmen sind entbehrlich.
• - Es wird empfohlen, mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt abzuklären, ob die unter KF 7.1.1 bis KF 7.1.3 genannten weiteren therapeutischen Maßnahmen eingeleitet werden können.
• - Es wird empfohlen, die anderen unter KF 7.1.1 bis KF 7.1.3 genannten Empfehlungen einzuleiten.
• - Es wird die Einleitung/Optimierung aktivierend pflegerischer Maßnahmen empfohlen.
• - Es ergeben sich zwar Hinweise für die Empfehlung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation, aktuell liegt jedoch keine ausreichende Rehabilitationsfähigkeit vor.
• - Die Wirkung/der Erfolg einer abgeschlossenen oder derzeit stattfindenden Rehabilitationsmaßnahme soll abgewartet werden.
• - Es wird keine realistische Möglichkeit gesehen, die Pflegebedürftigkeit zu vermindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten.
  • - Diese Antwortoption kommt nur dann in Betracht, wenn unter KF 7.1.1 bis KF 7.1.3 keine Maßnahmen genannt werden, weil sich eine Zunahme der Pflegebedürftigkeit nicht verzögern lässt, z. B. bei einer weit fortgeschrittenen, metastasierenden onkologischen Erkrankung.
• - Eine Rehabilitationsmaßnahme wurde bereits bewilligt (Bewilligungsbescheid liegt vor).

Die Pflegefachkraft kann außerdem eine weitere Abklärung der Rehabilitationsindikation, z. B. durch die behandelnde Vertragsärztin bzw. den behandelnden Vertragsarzt empfehlen, insbesondere, wenn für die Beurteilung notwendige Arzt- oder Krankenhausberichte nicht vorliegen.

Die Pflegefachkraft schaltet auch dann den ärztlichen Gutachterdienst ein, wenn sie Abklärungsbedarf bzgl. der Empfehlung weiterer Maßnahmen hat.

Die vorstehenden Feststellungen sind in einer gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung zu dokumentieren und zusammen mit dem Pflegegutachten an die Pflegekasse zu senden.

Bei Empfehlung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation holt die Gutachterin bzw. der Gutachter die Einwilligung der antragstellenden Person zur Weiterleitung der Präventions- und Rehabilitationsempfehlung an die behandelnde Ärztin bzw. den behandelnden Arzt sowie an Angehörige der antragstellenden Person, Personen seines Vertrauens oder an Pflege- und Betreuungseinrichtungen, die die antragstellende Person versorgen, ein. Dasselbe gilt im Hinblick auf die Weiterleitung der Information des zuständigen Rehabilitationsträgers über die Leistungsentscheidung nach § 31 Absatz 3 Satz 4 SGB XI durch die Pflegekasse an die genannten Personen bzw. Institutionen.

Über die Möglichkeiten der Weiterleitung der Rehabilitationsempfehlung und der Information über die Leistungsentscheidung sowie jeweils über das Erfordernis der Einwilligung in die Weiterleitung ist die antragstellende Person durch die Gutachterin bzw. den Gutachter im Rahmen der Begutachtung zu informieren. Die Einwilligung ist im Gutachten zu dokumentieren.

¹  vgl. GKV-Spitzenverband: Begutachtungsanleitung nach § 282 SGB V Vorsorge und Rehabilitation (2021) und Deutsche Rentenversicherung: § 9 Gemeinsame Richtlinie der Träger der Rentenversicherung nach § 15a Absatz 5 Satz 1 SGB VI für Leistungen zur Kinderrehabilitation (Kinderreha-Richtlinie) vom 28. 6. 2018.