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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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§ 18c SGB XI Ziff. 4. RS 2023/06
§ 18c SGB XI Ziff. 4. RS 2023/06, Fristüberschreitung
(1) Die Pflegekasse ist zur unverzüglichen Zahlung von 70 EUR für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung an die antragstellende Person verpflichtet, sofern sie den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags erteilt oder eine der in § 18a Absatz 5 und 6 SGB XI genannten verkürzten Begutachtungsfristen (5 bzw. 10 Arbeitstage) nicht eingehalten hat.
Die Zahlungspflicht gilt nicht für Wiederholungs- oder Widerspruchsgutachten und befristete Leistungsbewilligungen (§ 33 Absatz 1 Satz 4 und 8 SGB XI) oder wenn sich die antragstellende Person in vollstationärer Pflege befindet und bereits Leistungen mindestens in Höhe des Pflegegrades 2 erhält. Für den Zeitraum einer Verzögerung im Verfahren, die die Pflegekasse nicht zu vertreten hat (Hemmungstatbestand), besteht ebenfalls keine Zahlungspflicht.
Die Fristberechnung für die 25-arbeitstägige Bearbeitungs- bzw. der 5- oder 10-arbeitstägigen Begutachtungsfrist erfolgt auf der Grundlage des § 26 SGB X in Verb. mit den §§ 187 ff. BGB.
Beispiel 1:
Es gilt die 25-Arbeitstage-Frist.
| Eingang des Antrags bei der Pflegekasse | am 4. 10. 2023 |
| Fristbeginn | am 5. 10. 2023 |
| Fristende | am 9. 11. 2023 * |
| Bescheiddatum | am 13. 11. 2023 |
Ergebnis:
Die Pflegekasse hätte den Bescheid über den Antrag der versicherten Person bis spätestens zum 9. 11. 2023 erteilt haben müssen. Da der Bescheid jedoch am 13. 11. 2023 erteilt wurde, hat die Pflegekasse die 25-Arbeitstage-Frist überschritten. Da sie die Verzögerung zu vertreten hat, ist sie zur Zahlung von 70 EUR verpflichtet.
* Es wurde der 31. 10. 2023 als gesetzlicher Feiertag berücksichtigt.
(2) Die Zahlungspflicht besteht nur gegenüber der antragstellenden Person. Antragstellende Person ist immer die oder der Versicherte, die bzw. der den Antrag gestellt hat oder für den der Antrag von einer 3. Person als Vertreterin oder Vertreter gestellt wurde.
Die Zahlung wegen Fristüberschreitung ist keine "Pflegeleistung" im Sinne des SGB XI. Heilfürsorge- und Beihilfeberechtigte erhalten daher die Zahlung wegen Fristüberschreitung in voller Höhe. Weil es sich bei der Zusatzzahlung nicht um eine Leistung der Pflegeversicherung nach § 28 SGB XI handelt, kann sie nicht Gegenstand der Sonderrechtsnachfolge nach § 56 SGB I oder der Vererbung nach § 58 SGB I werden.
Die Zahlungspflicht entsteht auch, wenn eine der unter Ziffer 1 genannten verkürzten Begutachtungsfristen überschritten wird. Die Pflegekasse hat der antragstellenden Person unverzüglich nach Eingang des Gutachtens des MD oder der von ihr beauftragten Gutachterin bzw. des von ihr beauftragten Gutachters die Entscheidung schriftlich mitzuteilen.
Beispiel 2:
Teil 1
Die versicherte Person befindet sich im Krankenhaus und die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem PflegeZG wurde gegenüber dem Arbeitgeber der Pflegeperson angekündigt.
| Eingang des Antrags bei der Pflegekasse | am 13. 11. 2023 |
| Fristbeginn | am 14. 11. 2023 |
| Fristende | am 20. 11. 2023 |
| Begutachtung | am 22. 11. 2023 |
Ergebnis:
Aufgrund des Aufenthaltes im Krankenhaus und der Ankündigung der Inanspruchnahme von Pflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber der Pflegeperson gilt die verkürzte Begutachtungsfrist von 5 Arbeitstagen. Die Frist beginnt einen Tag nach Eingang des Antrags der versicherten Person am 14. 11. 2023 und endet am 20. 11. 2023. Die persönliche Begutachtung mit vollständigem Gutachten durch den MD erfolgt erst am 22. 11. 2023 und damit nicht innerhalb der 5-Arbeitstage-Frist. Da die Pflegekasse die Verzögerung zu vertreten hat, ist sie zur Zahlung von 70 EUR verpflichtet.
Teil 2
Wie in Teil 1 befindet sich die versicherte Person im Krankenhaus und die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem PflegeZG wurde gegenüber dem Arbeitgeber der Pflegeperson angekündigt. Der Antrag geht am 13. 11. 2023 bei der Pflegekasse ein. Die Begutachtung durch den MD erfolgt am 16. 11. 2023. Das Gutachten ging bei der Pflegekasse am 22. 11. 2023 ein. Am 27. 11. 2023 wird der versicherten Person der Bescheid über den Antrag erteilt.
Ergebnis:
Wie in Teil 1 gilt die verkürzte Begutachtungsfrist von 5 Arbeitstagen. Der Beginn der Frist zur Begutachtung ist am 14. 11. 2023, einen Tag nach Antragseingang bei der Pflegekasse. Der Leistungsbescheid wird zwar erst am 27. 11. 2023 erteilt, da das Gutachten am 22. 11. 2023 bei der Pflegekasse einging. Die Begutachtung erfolgte jedoch am 16. 11. 2023 und damit innerhalb der 5-Arbeitstage-Frist. Weil keine Fristüberschreitung vorliegt, besteht keine Zahlungspflicht der Pflegekasse nach § 18c Absatz 5 SGB XI.
Nimmt eine versicherte Person unmittelbar im Anschluss an den Aufenthalt im Krankenhaus, einschließlich eines Aufenthaltes im Rahmen der Übergangspflege nach § 39e SGB V, oder im Anschluss an den Aufenthalt in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, Kurzzeitpflege in Anspruch, hat die abschließende Begutachtung spätestens am 10. Arbeitstag nach Beginn der Kurzzeitpflege in dieser Einrichtung zu erfolgen. Überschreitet der MD oder die von der Pflegekasse beauftragte Gutachterin bzw. der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter diese Frist, löst dies allein für sich betrachtet keine Zahlungspflicht aus. Denn die Zuzahlungsregelungen des § 18c Absatz 5 SGB XI umfassen ausschließlich die Fristfälle nach §§ 18a Absatz 5 und 6 sowie 18c Absatz 1 SGB XI.
Beispiel 3:
Die versicherte Person befindet sich in stationärer Krankenhausbehandlung und beantragt die Feststellung von Pflegebedürftigkeit. Den Antragsunterlagen ist zu entnehmen, dass die Pflege nach dem Krankenhausaufenthalt nicht sichergestellt ist.
Im unmittelbaren Anschluss an den Krankenhausaufenthalt wird die antragstellende Person in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung aufgenommen.
Die Pflegekasse ist vom Sozialdienst des Krankenhauses im Vorfeld über die geplante Entlassung informiert worden.
| Eingang des Antrags bei der Pflegekasse | am 4. 10. 2023 |
| Begutachtung nach Aktenlage | am 8. 10. 2023 |
| Ergebnis: Feststellung Pflegebedürftigkeit mindestens Pflegegrad 2 liegt vor | |
| Vorläufiger Bescheid der Pflegekasse erteilt | am 11. 10. 2023 |
| Krankenhausentlassung und Aufnahme in Kurzzeitpflegeeinrichtung | am 12. 10. 2023 |
| Erneuter Gutachtenauftrag nach Krankenhausentlassung | am 14. 10. 2023 |
| Abschließende Begutachtung in der Kurzzeitpflegeeinrichtung | am 27. 10. 2023 |
| Endgültiger Bescheid der Pflegekasse erteilt am | 2. 11. 2023 |
Ergebnis:
Es gilt die verkürzte Begutachtungsfrist von 5 Arbeitstagen.
Zudem ist die Bearbeitungsfrist von 25 Arbeitstagen anzuwenden.
| Antragseingang | am 4. 10. 2023 |
| Fristbeginn | am 5. 10. 2023 |
| 1. Verkürzte Begutachtungsfrist von 5 AT (§ 18a Absatz 5 SGB XI) | |
| Fristende | am 11. 10. 2023 |
| Die Begutachtung nach Aktenlage erfolgte | am 8. 10. 2023 |
| Die vorläufige Bescheiderteilung erfolgte unverzüglich | am 11. 10. 2023 |
Die Begutachtung erfolgte innerhalb der 5-Arbeitstage-Frist. Bezogen auf die verkürzte Begutachtungsfrist liegt keine Fristüberschreitung vor.
| 2. Bearbeitungsfrist von 25 AT (§ 18c Absatz 1 SGB XI) | |
| Verzögerungsgrund: | Aufenthalt im Krankenhaus oder stationärer Rehabilitationseinrichtung |
| Beginn Hemmung: | Tag der Kenntnis über Aufnahmetag, spätestens Tag der Aufnahme. |
| Ende Hemmung: | Tag der Kenntnis über Entlassungstag, frühestens Tag der Entlassung. |
| Zeitraum Hemmung: | vom 5. 10. 2023 bis 12. 10. 2023 |
| Fristverlauf | vom 13. 10. 2023 bis 17. 11. 2023 * (25 AT) |
| Fristende | am 17. 11. 2023 |
| Bescheiddatum | am 2. 11. 2023 |
Die Bescheiderteilung erfolgt innerhalb der 25-Arbeitstage-Frist. Es liegt keine Fristüberschreitung vor.
Zwar erfolgte die abschließende Begutachtung in der Kurzzeitpflegeeinrichtung nicht innerhalb von 10 Arbeitstagen nach der Aufnahme in der Kurzzeitpflegeeinrichtung, allerdings wurden sowohl die 25-Arbeitstage-Frist als auch die verkürzte Begutachtungsfrist von 5 Arbeitstagen eingehalten. Es besteht keine Zahlungspflicht der Pflegekasse nach § 18c Absatz 5 SGB XI.
* Es wurde der 1. 11. 2023 als gesetzlicher Feiertag berücksichtigt.
Beispiel 4:
Die versicherte Person befindet sich in stationärer Krankenhausbehandlung und beantragt die Feststellung von Pflegebedürftigkeit. Den Antragsunterlagen ist zu entnehmen, dass die Pflege nach dem Krankenhausaufenthalt nicht sichergestellt ist.
Die Pflegekasse ist vom Sozialdienst des Krankenhauses im Vorfeld über die geplante Entlassung informiert worden.
| Eingang des Antrags bei der Pflegekasse | am 4. 10. 2023 |
| Begutachtung nach Aktenlage | am 16. 10. 2023 |
| Ergebnis: Feststellung Pflegebedürftigkeit mindestens Pflegegrad 2 liegt vor | |
| Vorläufiger Bescheid der Pflegekasse erteilt | am 19. 10. 2023 |
| Krankenhausentlassung | am 24. 10. 2023 |
| Erneuter Gutachtenauftrag nach Krankenhausentlassung | am 25. 10. 2023 |
| Abschließende Begutachtung in der Häuslichkeit | am 20. 11. 2023 |
| Endgültiger Bescheid der Pflegekasse erteilt | am 5. 12. 2023 |
Ergebnis:
Es gilt die verkürzte Begutachtungsfrist von 5 Arbeitstagen.
Zudem ist die Bearbeitungsfrist von 25 Arbeitstagen anzuwenden.
| Antragseingang | am 4. 10. 2023 |
| Fristbeginn | am 5. 10. 2023 |
| 1. Verkürzte Begutachtungsfrist von 5 AT (§ 18a Absatz 5 SGB XI) | |
| Fristende | am 11. 10. 2023 |
| Die Begutachtung nach Aktenlage erfolgte | am 16. 10. 2023 |
| Die vorläufige Bescheiderteilung erfolgte unverzüglich | am 19. 10. 2023 |
Die Begutachtung erfolgte nicht innerhalb der 5-Arbeitstage-Frist. Da die Pflegekasse die Verzögerung zu vertreten hat, ist sie zur Zahlung von 70 EUR verpflichtet.
| 2. Bearbeitungsfrist von 25 AT (§ 18c Absatz 1 SGB XI) | |
| Verzögerungsgrund: | Aufenthalt im Krankenhaus oder stationärer Rehabilitationseinrichtung |
| Beginn Hemmung: | Tag der Kenntnis über Aufnahmetag, spätestens Tag der Aufnahme. |
| Ende Hemmung: | Tag der Kenntnis über Entlassungstag, frühestens Tag der Entlassung. |
| Zeitraum Hemmung: | vom 5. 10. 2023 bis 24. 10. 2023 |
| Fristverlauf | vom 25. 10. 2023 bis 29. 11. 2023 * (25 AT) |
| Fristende | am 29. 11. 2023 |
| Bescheiddatum | am 5. 12. 2023 |
Die Bescheiderteilung erfolgte nicht innerhalb der 25-Arbeitstage-Frist. Da die Pflegekasse die Verzögerung zu vertreten hat, ist sie zur Zahlung von 70 EUR verpflichtet.
* Es wurde der 1. 11. 2023 als gesetzlicher Feiertag berücksichtigt.
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