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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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§ 37 SGB XI Ziff. 4. RS 2023/06
§ 37 SGB XI Ziff. 4. RS 2023/06, Kombination von ambulanten und stationären Leistungen
(1) Bei pflegebedürftigen Personen der Pflegegrade 2 bis 5, die in vollstationären Pflegeeinrichtungen leben und Leistungen nach § 43 SGB XI erhalten, kommt für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z. B. an Wochenenden) die Zahlung des Pflegegeldes für die tatsächlichen Pflegetage unter Berücksichtigung der in § 36 Absatz 3 SGB XI vorgesehenen Sachleistungshöchstwerte in der Familie in Betracht. Dabei zählen Teiltage (z. B. häusliche Pflege ab Freitagabend) als volle Tage. Bei der Ermittlung der Höhe der Geldleistung sind die Regelungen der Kombinationsleistung gemäß § 38 Satz 2 SGB XI anzuwenden (vgl. Ziffer 3 zu § 38 SGB XI). Folglich ist der im Rahmen der vollstationären Pflege in Anspruch genommene Sachleistungsanteil ins Verhältnis zum Sachleistungshöchstbetrag nach § 36 Absatz 3 SGB XI zu setzen. Die so ermittelte Quote ist für den Anteil der Geldleistung für den gesamten Monat maßgebend. Auf dieser Grundlage ist der Geldleistungsanteil mit der Zahl der zu Hause verbrachten Pflegetage zu multiplizieren und durch 30 zu dividieren.
Beispiel 1:
Pflegegrad 2
| Heimentgelt für den Monat März 2024 | = 650 EUR |
| Pflege in häuslicher Umgebung in der Zeit vom 3. 3. bis 5. 3. und vom 17. 3. bis 19. 3. | = 6 Tage |
| Sachleistungsanteil (650 EUR von 761 EUR) | = 85,41 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 14,59 v. H. |
Ergebnis:
Es besteht ein Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld für die Zeit vom 3. 3. bis 5. 3. und 17. 3. bis 19. 3. in Höhe von insgesamt 9,69 EUR (14,59 v. H. von 332 EUR = 48,43 EUR x 6 : 30).
Beispiel 2:
Daten wie Beispiel 1
Das Heimentgelt beträgt 830 EUR. Da mit diesem Heimentgelt der Sachleistungshöchstbetrag von 761 EUR überschritten wird, kann kein anteiliges Pflegegeld mehr gezahlt werden.
Beispiel 3:
Pflegegrad 4
| Heimentgelt für den Monat April 2024 | = 1 460 EUR |
| Pflege in häuslicher Umgebung in der Zeit vom 5. 4. bis 7. 4. und vom 19. 4. bis 21. 4. 2024 | = 6 Tage |
| Sachleistungsanteil (1 460 EUR von 1 778 EUR) | = 82,11 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 17,89 v. H. |
Ergebnis:
Es besteht ein Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld für die Zeit vom 5. 4. bis 7. 4. 2024 und vom 19. 4. bis 21. 4. 2024 in Höhe von insgesamt 27,37 EUR (17,89 v. H. von 765 EUR = 136,86 EUR x 6 : 30).
(2) Bei Pflegebedürftigen Personen der Pflegegrade 2 bis 5 in Einrichtungen im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 1 SGB XI oder Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 3 SGB XI, für die zur Abgeltung des Anspruchs auf Pflegeleistungen der Pauschbetrag nach § 43a SGB XI gezahlt wird, kommt für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z. B. an Wochenenden oder in Ferienzeiten) die Zahlung des ungekürzten Pflegegeldes anteilig für die Tage in Betracht, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden. Das bedeutet, dass für jeden Tag der häuslichen Pflege zusätzlich zur Leistung nach § 43a SGB XI 1/30 des Leistungsbetrages nach § 37 Absatz 1 SGB XI zu zahlen ist. Befindet sich die pflegebedürftige Person den vollen Monat in häuslicher Pflege, wird das gesamte Pflegegeld für den Monat gezahlt.
Beispiel 4:
Pflegegrad 3
| Pflege in häuslicher Gemeinschaft im Februar 2024 jeweils von Freitagabend bis Montagmorgen | = 16 Tage |
| in Anspruch genommene Sachleistung nach § 43a SGB XI | = 236 EUR |
Ergebnis:
Der pflegebedürftigen Person kann zusätzlich zu der Leistung nach § 43a SGB XI ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 305,60 EUR (573 EUR x 16 : 30) gezahlt werden.
Neben den Leistungen nach § 43a SGB XI kann die pflegebedürftige Person bei Aufenthalt im häuslichen Bereich auch ambulante Sachleistungen und Pflegegeld in Anspruch nehmen und kombinieren. Bei der Berechnung des Pflegegeldes ist der Sachleistungsanteil nicht zu berücksichtigen.
Beispiel 5:
Pflegegrad 2 seit 1. 3. 2019
| Pflege in häuslicher Umgebung im Juni 2024 jeweils von Freitagabend bis Montagmorgen | = 18 Tage |
| in Anspruch genommene Sachleistung nach § 43a SGB XI | = 236 EUR |
| Sachleistungsanteil nach § 36 SGB XI (761 EUR - 236 EUR) | = 525 EUR |
| Geldleistungsanteil (332 EUR x 18 : 30) | = 199,20 EUR |
Ergebnis:
Es besteht für den Monat Juni ein Anspruch auf Sachleistungen in Höhe von 525 EUR und ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von insgesamt 199,20 EUR.
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