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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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§ 39 SGB XI Ziff. 2.2. RS 2023/06
§ 39 SGB XI Ziff. 2.2. RS 2023/06, Verhinderungspflege durch Pflegepersonen, die mit der pflegebedürftigen Person bis zum 2. Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihr in häuslicher Gemeinschaft leben
(1) Wird die Verhinderungspflege in Form der häuslichen Pflege durch eine Pflegeperson durchgeführt, die mit der pflegebedürftigen Person bis zum 2. Grade verwandt oder verschwägert ist oder mit ihr in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann davon ausgegangen werden, dass die Verhinderungspflege nicht erwerbsmäßig ausgeübt wird; in diesen Fällen sind die Aufwendungen grundsätzlich auf den 1,5-fachen Betrag des Pflegegeldes des festgestellten Pflegegrades nach § 37 Absatz 1 SGB XI je Kalenderjahr beschränkt. Im Rahmen der Ermittlung der Kostenübernahme für die Verhinderungspflege sind folgende Beträge zugrunde zu legen:
- - Pflegegrad 2: 498 EUR (332 EUR : 28 Tage x 42 Tage),
- - Pflegegrad 3: 859,50 EUR (573 EUR : 28 Tage x 42 Tage),
- - Pflegegrad 4: 1 147,50 EUR (765 EUR : 28 Tage x 42 Tage),
- - Pflegegrad 5: 1 420,50 EUR (947 EUR : 28 Tage x 42 Tage).
Abweichend hiervon sind bei einer Verhinderungspflege bei pflegebedürftigen Personen mit Pflegegrad 4 oder 5, die noch nicht das 25. Lebensjahr vollendet haben, die Aufwendungen grundsätzlich auf den 2-fachen Betrag des Pflegegeldes des festgestellten Pflegegrades nach § 37 Absatz 1 SGB XI je Kalenderjahr beschränkt. Im Rahmen der Ermittlung der Kostenübernahme für die Verhinderungspflege sind folgende Beträge zugrunde zu legen:
- - Pflegegrad 4: 1 530 EUR (765 EUR : 28 Tage x 56 Tage),
- - Pflegegrad 5: 1 894 EUR (947 EUR : 28 Tage x 56 Tage), begrenzt auf den Höchstbetrag von 1 612 EUR (§ 39 Absatz 1 Satz 3 SGB XI).
Eine Begrenzung des Leistungsanspruchs entsprechend der Kürzungsvorschrift des Pflegegeldes nach § 37 Absatz 2 Satz 1 SGB XI (vgl. Ziffer 2.2.1 zu § 37 SGB XI) auf einen Tagessatz von 1/42 für die tatsächlichen Tage, an denen die Verhinderungspflege durchgeführt wurde, erfolgt nicht (BSG, Urteil vom 12. 7. 2012; Az.: B 3 P 6/11 R, vgl. auch Ziffer 1). Dies gilt gleichfalls für den Leistungsanspruch für pflegebedürftige Personen mit Pflegegrad 4 oder 5, die noch nicht das 25. Lebensjahr vollendet haben. Hier findet die Kürzungsvorschrift des Pflegegeldes nach § 37 Absatz 2 Satz 1 SGB XI auf einen Tagessatz von 1/56 ebenfalls keine Anwendung.
Unabhängig von der Beschränkung der Aufwendungen auf den Betrag des Pflegegeldes des festgestellten Pflegegrades je Kalenderjahr sind von der pflegebedürftigen Person die Kosten nachzuweisen (z. B. Quittung, Rechnung, Kontoauszug). Sind der Ersatzpflegeperson Aufwendungen für Fahrkosten oder Verdienstausfall entstanden, so kann in diesen besonders gelagerten Fällen eine Kostenerstattung bis zu 1 612 EUR erfolgen.
Eine Erhöhung des Leistungsbetrages um bis zu 806 EUR aus noch nicht in Anspruch genommenen Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 Absatz 2 Satz 2 SGB XI kann in Fällen der Übernahme nachgewiesener notwendiger Aufwendungen nach § 39 Absatz 3 Satz 3 und 4 SGB XI erfolgen. Bei pflegebedürftigen Personen mit Pflegegrad 4 oder 5, die das 25. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, kann eine Erhöhung des Leistungsbetrags um bis zu 1 774 EUR aus noch nicht in Anspruch genommenen Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 Absatz 2 Satz 2 SGB XI erfolgen.
(2) Ist die Ersatzpflegeperson selbständig tätig, ist für den Nachweis des Verdienstausfalles der Einkommenssteuerbescheid vom Vorjahr vorzulegen. Als Berechnungsgrundlage ist hierbei das aus diesem Steuerbescheid ersichtliche Netto zugrunde zu legen.
(3) Bei der Benutzung eines privaten Kraftfahrzeuges ist in Anlehnung an das Krankenversicherungsrecht (§ 60 Absatz 3 Nummer 4 SGB V) pro gefahrenen Kilometer jeweils der nach dem BRKG (§ 5 Absatz 1 BRKG) festgesetzte Betrag für die Wegstreckenentschädigung (0,20 EUR) zu erstatten. Eine Begrenzung auf den Höchstbetrag von zurzeit 130 EUR bzw. 150 EUR erfolgt nicht.
(4) Verwandte (§ 1589 BGB) der pflegebedürftigen Person bis zum 2. Grade sind Eltern, Kinder (einschließlich der für ehelich erklärten und angenommenen Kinder), Großeltern, Enkelkinder und Geschwister.
Verschwägerte (§ 1590 BGB) der pflegebedürftigen Person bis zum 2. Grade sind Stiefeltern, Stiefkinder, Stiefenkelkinder (Enkelkinder des Ehegatten/der Ehegattin), Schwiegereltern, Schwiegerkinder (Schwiegersohn/Schwiegertochter), Schwiegerenkel (Ehegatten der Enkelkinder), Großeltern der Ehegatten, Stiefgroßeltern, Schwager/Schwägerin.
Beispiel 1:
Die Verhinderungspflege bei einer pflegebedürftigen Person des Pflegegrades 3 wird von ihrer nicht mit ihr in häuslicher Gemeinschaft lebenden Tochter vom 3. 1. bis 13. 2. (42 Kalendertage) durchgeführt. Von der Tochter werden neben den pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 800 EUR Fahrkosten für öffentliche Verkehrsmittel in Höhe von 90 EUR nachgewiesen.
| Kostenübernahme für die Verhinderungspflege | = 800 EUR |
| plus Fahrkosten | = 90 EUR |
| Gesamt | = 890 EUR |
| Berechnung der Pflegegeldansprüche: | |
| für den 3. 1. und 13. 2. volles Pflegegeld (573 EUR x 2 : 30) | = 38,20 EUR |
| vom 4. 1. bis 12. 2. hälftiges Pflegegeld (286,50 EUR x 40 : 30) | = 382 EUR |
Ergebnis:
Da es sich bei der Tochter um eine Verwandte bis zum 2. Grade handelt, ist der Erstattungsbetrag auf den 1,5-fachen Betrag des Pflegegeldes (859,50 EUR) begrenzt. Die nachgewiesenen Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen können in Höhe von 800 EUR zuzüglich Fahrkosten in Höhe von 90 EUR erstattet werden.
Der Anspruch auf Verhinderungspflege ist aus zeitlichen Gründen für das laufende Kalenderjahr ausgeschöpft. Dies gilt gleichermaßen für den Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes. Für den ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege am 3. 1. und 13. 2. wird volles Pflegegeld in Höhe von 38,20 EUR (573 EUR x 2 : 30) gezahlt. Für den Zeitraum vom 4. 1. bis 12. 2. besteht ein Anspruch auf hälftiges Pflegegeld in Höhe von 382 EUR (50 v. H. von 573 EUR = 286,50 EUR x 40 : 30).
Der nicht verwendete Leistungsbetrag der Verhinderungspflege in Höhe von 722 EUR kann im laufenden Kalenderjahr für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommen werden.
Beispiel 2:
Die Verhinderungspflege bei einer Pflegegeld empfangenen Person des Pflegegrades 4, die das 25. Lebensjahr vollendet hat, wird von deren nicht mit ihr in häuslicher Gemeinschaft lebenden Sohn vom 20. 4. bis 10. 5. (21 Kalendertage) durchgeführt. Von der Pflegeperson werden pflegebedingte Aufwendungen in Höhe von 650 EUR, ein Verdienstausfall in Höhe von 1 445 EUR und Fahrkosten in Höhe von 84 EUR (20 km x 0,20 EUR = 4 EUR x 21 Tage) nachgewiesen. Die pflegebedürftige Person entscheidet sich für die Verwendung des Leistungsbetrags der Kurzzeitpflege.
| Kostenübernahme für die Verhinderungspflege | = 650 EUR |
| plus Fahrkosten | = 84 EUR |
| plus Verdienstausfall | = 1 445 EUR |
| Gesamt | = 2 179 EUR |
| Berechnung der Pflegegeldansprüche: | |
| für den 20. 4. und 10. 5. volles Pflegegeld (765 EUR x 2 : 30) | = 51 EUR |
| vom 21. 4. bis 9. 5. hälftiges Pflegegeld (382,50 EUR x 19 : 30) | = 242,25 EUR |
Ergebnis:
Der Höchstbetrag von 1 612 EUR wird überschritten. Jedoch kann der Höchstbetrag durch nicht in Anspruch genommene Leistungen der Kurzzeitpflege um bis zu 806 EUR erhöht werden. Infolgedessen kann die Pflegekasse die nachgewiesenen Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 650 EUR zuzüglich der Fahrkosten in Höhe von 84 EUR sowie den Verdienstausfall in Höhe von 1 445 EUR vollumfänglich erstatten. Für das laufende Kalenderjahr besteht für Leistungen der Kurzzeitpflege ein Restanspruch in Höhe von bis zu 1 207 EUR. Im Fall einer erneuten Verhinderungspflege besteht ein Leistungsanspruch in Höhe von 239 EUR aus nicht verwendeten Mitteln der Kurzzeitpflege für bis zu 21 Tage.
Beispiel 3:
Teil 1
Die Verhinderungspflege bei einer Pflegegeld empfangenden Person des Pflegegrades 2 wird von deren nicht mit ihr in häuslicher Gemeinschaft lebender Schwester vom 18. 4. bis 28. 4. (11 Kalendertage) durchgeführt. Von der Schwester werden neben den pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 200 EUR Fahrkosten für öffentliche Verkehrsmittel in Höhe von 50 EUR nachgewiesen.
| Kostenübernahme für die Verhinderungspflege | = 200 EUR |
| plus Fahrkosten | = 50 EUR |
| Erstattungsbetrag | = 250 EUR |
| Berechnung der Pflegegeldansprüche: | |
| für den 18. 4. und 28. 4. volles Pflegegeld (332 EUR x 2 : 30) | = 22,13 EUR |
| vom 19. 4. bis 27. 4. hälftiges Pflegegeld (166 EUR x 9 : 30) | = 49,80 EUR |
Da es sich bei der Schwester um eine Verwandte bis zum 2. Grade handelt, ist der Erstattungsbetrag auf den 1,5-fachen Betrag des Pflegegeldes (498 EUR) begrenzt. Die nachgewiesenen pflegebedingten Aufwendungen können in Höhe von 200 EUR zuzüglich Fahrkosten in Höhe von 50 EUR erstattet werden.
Es besteht im laufenden Kalenderjahr noch ein Restanspruch auf Verhinderungspflege für 31 Kalendertage bzw. in Höhe von 1 362 EUR (1 612 EUR - 250 EUR).
Teil 2
Darüber hinaus wird die Verhinderungspflege für diese pflegebedürftige Person in einem Wohnheim für behinderte Menschen vom 1. 5. bis 31. 5. (31 Kalendertage) erbracht. An pflegebedingten Aufwendungen werden 1 956,10 EUR (täglich 63,10 EUR) nachgewiesen. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist für das laufende Kalenderjahr ausgeschöpft.
Der Restanspruch auf Verhinderungspflege (1 362 EUR) wird bereits nach 22 Tagen ausgeschöpft (1 362 EUR : 63,10 EUR = 21,58 Tage, aufgerundet auf volle Tage). Für die Zeit vom 1. 5. bis 23. 5. können somit maximal 1 362 EUR erstattet werden.
| Berechnung der Pflegegeldansprüche: | |
| für den 1. 5. und 23. 5. volles Pflegegeld (332 EUR x 2 : 30) | = 22,13 EUR |
| vom 2. 5. bis 22. 5. hälftiges Pflegegeld (166 EUR x 21 : 30) | = 116,20 EUR |
Für den letzten Tag der Leistungsgewährung nach § 39 SGB XI am 22. 5. und der ab diesem Zeitpunkt weiterhin sichergestellten Pflege wird das Pflegegeld in voller Höhe gezahlt.
(5) Die Inanspruchnahme von Leistungen der Verhinderungspflege kann auch in Betracht kommen, wenn sich mehrere Pflegepersonen einer pflegebedürftigen Person gegenseitig vertreten. Dies gilt dann, wenn eine Pflegeperson in einem Zeitraum, in dem sie ansonsten üblicherweise die Pflege durchgeführt hätte, verhindert ist. In diesem Fall können die Mehraufwendungen erstattet werden, die durch die Vertretung der anderen Pflegeperson entstehen.
Beispiel 4:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 4, die das 25. Lebensjahr vollendet hat, wird Montag bis Mittwoch von ihrem Sohn und Donnerstag bis Sonntag durch ihre Tochter gepflegt. Der Sohn macht einen Kurzurlaub und ist deshalb von Montag, den 20. 9. bis Mittwoch, den 22. 9. (3Tage) an der Pflege gehindert. Die Tochter übernimmt in dieser Zeit die Pflege. Sie nimmt für diese Tage unbezahlten Urlaub und hat einen Verdienstausfall von 300 EUR. Zusätzlich weist sie Fahrkosten in Höhe von 30 EUR nach.
Kostenübernahme für die Verhinderungspflege
| Verdienstausfall | = 300 EUR |
| Plus Fahrkosten | = 30 EUR |
| Erstattungsbetrag | = 330 EUR |
| Berechnung der Pflegegeldansprüche: | |
| für den 20. 9. und 22. 9. volles Pflegegeld (765 EUR x 2 : 30) | = 51 EUR |
| für den 21. 9. hälftiges Pflegegeld (382,50 EUR x 1 : 30) | = 12,75 EUR |
Ergebnis:
Die Pflegekasse kann den Verdienstausfall in Höhe von 300 EUR und die Fahrkosten in Höhe von 30 EUR vollumfänglich erstatten. Für das laufende Kalenderjahr besteht noch ein Restanspruch auf Verhinderungspflege für 39 Kalendertage bzw. in Höhe von 1 282 EUR (1 612 EUR - 330 EUR).
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