Anlage BVSzGs, Mindestinhalte eines Fragebogens im Sinne des § 6 Absatz 3 zur Feststellung der Beitragspflicht sowie zur Feststellung von Änderungen in den Verhältnissen

• - Angaben zur Person
• - Angaben zum Familienstand
• - Angaben zum Erwerbsstatus/zur Personenkreiszugehörigkeit
• - Angaben zu den eigenen beitragspflichtigen Einnahmen
  • - Erklärung, dass beitragspflichtige Einnahmen über der Beitragsbemessungsgrenze liegen
  • - Angaben zu Einnahmen aus unselbständiger Arbeit (Arbeitsentgelt, Arbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung, Dienstbezüge, Einmalzahlungen, Sonderzahlungen etc.)
  • - Angaben zu Einnahmen aus selbständiger Tätigkeit
  • - Angaben zu Renten (aus der Rentenversicherung, aus der Unfallversicherung, aus privater Renten-/Lebensversicherung etc.)
  • - Angaben zu Versorgungsbezügen (Betriebsrenten, Zusatzversorgung, Pensionen etc.)
  • - Angaben zu Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung
  • - Angaben zu Einnahmen aus Kapitalvermögen
  • - Angaben über den Bezug von Leistungen nach dem SGB XII
  • - Angaben über sonstige beitragspflichtige Einnahmen (Abfindungen, Unterhaltszahlungen etc.)
• - Angaben zu den Einnahmen des nicht dauernd getrennt lebenden Ehegatten/Lebenspartners, wenn dieser keiner Krankenkasse angehört
  • - Höhe der Einnahmen des Ehegatten/Lebenspartners
  • - Angaben über die Anzahl der berücksichtigungsfähigen unterhaltsberechtigten Kinder
• - Hinweis auf Vorlagepflicht bestimmter Einkommensnachweise
• - Hinweis auf Mitteilungspflicht bei Änderungen in den Verhältnissen
• - Datum und Unterschrift des Mitglieds bzw. des gesetzlichen Vertreters; wird der Fragebogen in einer für die elektronische Versendung an die Krankenkasse bestimmten Fassung verwendet, entfällt das Unterschriftserfordernis
• - Datenschutzklausel