Ziff. 4.12.2.4. BRi, Empfehlungen zur Hilfsmittel bzw. Pflegehilfsmittelversorgung

In jedem Einzelfall ist die Möglichkeit der Verbesserung der Versorgung zu prüfen. Ausgehend von der derzeitigen Versorgung (Punkt F 1.3 "vorhandene Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel, Nutzung" des Formulargutachtens) sind konkrete Empfehlungen abzugeben.

Wird ein vorhandenes Hilfs-/Pflegehilfsmittel, das unter Punkt F 1.3 des Formulargutachtens beschrieben wurde, nicht oder nur unzureichend genutzt, ist zu prüfen, ob es die oder der Pflegebedürftige bedienen kann, und wenn nicht, ob eine erneute Anleitung im Gebrauch erforderlich ist oder eventuell Ersatz, Änderungen oder Anpassungen erforderlich sind. Wird zur Verbesserung der Versorgung eine Ausstattung mit (weiteren) Hilfsmitteln/Pflegehilfsmitteln für erforderlich gehalten, ist dies hier zu empfehlen und soweit wie möglich und sinnvoll mit der Positionsnummer des aktuellen Hilfsmittelverzeichnisses zu konkretisieren:

Die Gutachterinnen und Gutachter sollen unter Berücksichtigung der individuellen Lebensumstände so konkret wie möglich beschreiben, bei welchen Aktivitäten und zu welchem Zweck das empfohlene Pflege-/Hilfsmittel genutzt werden soll.

Die im Gutachten abgegebenen Empfehlungen zu Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln werden unabhängig von der leistungsrechtlichen Zuordnung ausformuliert.

Bei Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die den Zielen von § 40 SGB XI dienen, gelten die Empfehlungen jeweils als Antrag auf Leistungsgewährung, sofern die antragstellende Person, ihre Betreuerin bzw. ihr Betreuer oder ihre bevollmächtigte Person zustimmt.

Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die den Zielen des § 40 SGB XI entsprechen, sind: Adaptionshilfen, Bade- und Duschhilfen, Gehhilfen, Hilfsmittel gegen Dekubitus, Inkontinenzhilfen, Kranken- oder Behindertenfahrzeuge, Krankenpflegeartikel, Lagerungshilfen, Mobilitätshilfen, Stehhilfen, Stomaartikel, Toilettenhilfen, Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege, Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Hygiene und zur Linderung von Beschwerden, Pflegehilfsmittel zur selbständigeren Lebensführung oder zur Mobilität, zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel sowie sonstige unmittelbar alltagsrelevante Pflegehilfsmittel.

Im Rahmen der Begutachtung erfragt die Gutachterin bzw. der Gutachter zu jedem einzelnen empfohlenen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel die Zustimmung und dokumentiert diese im Gutachten.

Bzgl. der empfohlenen Pflegehilfsmittel wird die Notwendigkeit der Versorgung vermutet.

Bzgl. der empfohlenen Hilfsmittel wird die Erforderlichkeit vermutet; insofern bedarf es keiner ärztlichen Verordnung nach § 33 Absatz 5a SGB V.

Damit ist eine weitergehende fachliche Überprüfung grundsätzlich nicht mehr geboten, es sei denn, die Kranken- oder Pflegekasse stellt die offensichtliche Unrichtigkeit der Empfehlung fest. Die Vermutung ersetzt nicht die Prüfung der Wirtschaftlichkeit durch die Krankenkasse.

Für alle anderen Hilfsmittel, die nicht den Zielen des § 40 SGB XI dienen (z. B. Kommunikationshilfen, Sehhilfen, Hörhilfen, Orthesen), gilt diese Regelung nicht. Die Versorgungsempfehlung ist in diesen Fällen nicht als Leistungsantrag zu werten.