Gemeinsame Empfehlung zu leistungsrechtlichen Umsetzungsfragen des GKV-Modernisierungsgesetzes sowie des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes hier: Kostenerstattung gemäß § 13 Absatz 4 bis 6 SGB V und Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrags zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum gemäß § 18 SGB V [GMG-Empf]
GMG-Empf – Empfehlung zu leistungsrechtlichen Umsetzungsfragen des GMG
Gemeinsame Empfehlung zu leistungsrechtlichen Umsetzungsfragen des GKV-Modernisierungsgesetzes sowie des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes hier: Kostenerstattung gemäß § 13 Absatz 4 bis 6 SGB V und Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrags zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum gemäß § 18 SGB V [GMG-Empf]
GMG-Empf – Empfehlung zu leistungsrechtlichen Umsetzungsfragen des GMG
Ziff. 4.2.3. GMG-Empf, Arzneimittel
(1) Erstattungsfähig sind nur die Arzneimittel, für die die Leistungspflicht der Krankenkasse nach den §§ 31 ff. SGB V in Betracht kommt.
(2) Für eine Kostenerstattung für Arzneimittel ist auch dann eine (in- oder ausländische) ärztliche Verordnung erforderlich, wenn nach dem ausländischen Recht die Abgabe durch die Apotheke auch ohne ärztliche Verordnung erfolgen konnte.
(3) Bei der Berechnung des sog. Höchstbetrages (siehe Ziff. 4.1.) sind ein ggf. bestehender Festbetrag für das Arzneimittel, die sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebende Zuzahlung sowie der Apothekenrabatt nach § 130 SGB V und ggf. der Rabatt bzw. die Rabatte der pharmazeutischen Unternehmen nach § 130a SGB V zu berücksichtigen.
Beispiel 1:
Rechnungsbetrag
180 EUR
./. Höchstzuzahlung
10 EUR
= "tatsächlicher Betrag"
170 EUR
Apothekenabgabepreis
185 EUR
./. Rabatte
9,36 EUR
./. Höchstzuzahlung
10 EUR
= Höchstbetrag
165,64 EUR
= Erstattungsbetrag vor Abschlag
165,64 EUR
./. Verwaltungskostenabschlag (7,5 %)
12,42 EUR
= Erstattungsbetrag
153,22 EUR
Beispiel 2:
Rechnungsbetrag
110 EUR
./. Höchstzuzahlung
10 EUR
= "tatsächlicher Betrag"
100 EUR
Apothekenabgabepreis
130 EUR
./. Rabatte
6,58 EUR
./. Höchstzuzahlung
10 EUR
= Höchstbetrag
113,42 EUR
= Erstattungsbetrag vor Abschlag
100 EUR
./. Verwaltungskostenabschlag (7,5 %)
7,50 EUR
= Erstattungsbetrag
92,50 EUR
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