Ziff. 9. RS 2018/03, Fristgerechte Verfahren nach § 13 Absatz 3a SGB V

(1) Die Krankenkasse hat gemäß § 13 Absatz 3a Satz 1 SGB V über einen Leistungsantrag grundsätzlich spätestens innerhalb von 3 Wochen zu entscheiden. Das Gesetz ermöglicht es ihr aber darüber hinaus, im Falle der Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme innerhalb von 5 Wochen (Satz 2) und bei Einleitung eines zahnärztlichen Gutachterverfahrens innerhalb von 6 Wochen (Satz 4) zu entscheiden. Damit der Leistungsberechtigte nicht nach 3 Wochen davon ausgehen kann, dass seine beantragte Leistung als genehmigt gilt und somit die Genehmigungsfiktion greift, hat die Krankenkasse ihn vor Ablauf von 3 Wochen darüber zu unterrichten (vgl. BSG, Urteil vom 8. 3. 2016, B 1 KR 25/15 R).

(2) Kann die Krankenkasse die jeweils maßgebliche Frist aus einem hinreichenden Grund nicht einhalten, hat sie den Leistungsberechtigten vor Fristablauf schriftlich darüber zu informieren (§ 13 Absatz 3a Satz 5 SGB V) und mitzuteilen, welche neue Entscheidungsfrist (anhand der voraussichtlichen, taggenau bestimmten Dauer des Bestehens des hinreichenden Grundes) maßgeblich ist.

(3) Eine Verlängerung der Fristen aufgrund der Tatsache, dass Leistungsberechtigte ihren Wohnsitz außerhalb des Geltungsbereiches diese Gesetzes haben, ist nicht sachgerecht und gilt nicht als Verlängerungsgrund (vgl. BSG, Urteil vom 27. 8. 2019, KR 36/18 R).