Ziff. 12. RS 2018/03, Folgen der Genehmigungsfiktion

(1) Sind die im Ziff. 11. genannten Voraussetzungen für den Eintritt der Genehmigungsfiktion erfüllt, gilt die beantragte Leistung als genehmigt (vgl. § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V). War diese grundsätzlich vom Leistungskatalog der GKV umfasst, erwuchs den Leistungsberechtigten aus der fingierten Genehmigung nach der bisherigen Rechtsprechung des BSG ein eigenständig durchsetzbarer Anspruch gegen die Krankenkasse auf eine Versorgung mit der Leistung als Sach- oder Dienstleistung (Naturalleistungsanspruch), sofern sie die Leistung für erforderlich halten durften und deren Inanspruchnahme nicht als rechtsmissbräuchlich anzusehen war. Dieser Anspruch sollte es ermöglichen, dass auch diejenigen Versicherten eine Leistung in Anspruch nehmen konnten, die finanziell nicht in der Lage waren, sich die beantragte Leistung selbst zu beschaffen.

(2) Diese Rechtsprechung zum eigenständigen Naturalleistungsanspruch hat das BSG nunmehr aufgegeben. Nach aktueller Rechtsprechung zieht die Genehmigungsfiktion nach § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V keinen eigenständigen Anspruch auf Versorgung mit einer Naturalleistung nach sich, sondern (bei Gutgläubigkeit) nur das Recht auf Selbstbeschaffung mit einem Anspruch auf Erstattung der Beschaffungskosten. Eine fingierte Genehmigung vermittelt dem Versicherten damit eine Rechtsposition sui generis (vgl. BSG, Urteil vom 26. 5. 2020, B 1 KR 9/18 R, Rn. 9 und 16). Der 1. Senat begründet den Ausschluss eines Naturalleistungsanspruches bei Eintritt der Genehmigungsfiktion im Einzelnen damit, dass

• -sich aus dem Wortlaut des § 13 Absatz 3a SGB V weder die Rechtsnatur der Genehmigungsfiktion im Sinne eines Verwaltungsakts noch ein Sachleistungsanspruch als dessen Rechtsfolge ergibt (BSG a. a. O., Rn. 12),
• -nach der Intention des Gesetzgebers lediglich die Selbstbeschaffung der Leistung vorgesehen gewesen ist (BSG a. a. O., Rn. 13),
• -die Verortung des Absatz 3a in § 13 SGB V "Kostenerstattung" dem entgegensteht (BSG a. a. O., Rn. 14),
• -der systematische Vergleich mit § 18 Absatz 3 und 4 SGB IX keinen Raum für einen derartigen Anspruch lässt (BSG a. a. O., Rn. 15 bis 16),
• -nur eine Kostenerstattungsregelung im Zusammenhang mit dem Zweck der Vorschrift zur Beschleunigung der Leistungsinanspruchnahme und zur Sanktion der Krankenkasse steht (BSG a. a. O., Rn. 18 bis 19) und
• -keine Verletzung des allgemeinen Gleichheitssatzes eintritt, weil nach diesem alle Versicherten nach den gleichen rechtlichen Grundsätzen Zugang zu den Sachleistungsansprüchen der GKV haben und die bisherige Rechtsprechung es als nicht verfassungswidrig angesehen hat, dass sich finanziell besser gestellte Versicherte eine Leistung einfacher beschaffen können als mittellose Versicherte (BSG a. a. O., Rn. 20 bis 21).

(3) Die Auswirkungen der aktuellen Rechtsprechung werden in den folgenden Abschnitten näher beschrieben.