§ 42 SGB XI Ziff. 6. RS 2023/06, Zusammentreffen von Leistungen der Kurzzeitpflege und der vollstationären Pflege mit Zuschüssen zur stationären Hospizversorgung nach § 39a Absatz 1 SGB V

Stationäre Hospize sind selbständige Einrichtungen mit dem eigenständigen Versorgungsauftrag, für Patienten mit unheilbaren Krankheiten in der letzten Lebensphase palliativ-medizinische, palliativ-pflegerische, soziale sowie geistigseelische Versorgung zu erbringen. Mit stationären Hospizen können Versorgungsverträge als stationäre Pflegeeinrichtung nach § 72 Absatz 1 SGB XI geschlossen werden, wenn die Voraussetzungen des § 71 SGB XI erfüllt sind, das Hospiz einen Versorgungsvertrag wünscht und das Einvernehmen nach § 72 Absatz 2 SGB XI hergestellt wird.

Versicherte Personen, die in ihrer letzten Lebensphase zur palliativ-medizinischen Versorgung in ein stationäres Hospiz aufgenommen werden, haben bei Vorliegen der Voraussetzungen Anspruch auf einen Zuschuss nach § 39a Absatz 1 SGB V gegenüber ihrer Krankenkasse. Nach § 39a Absatz 1 Satz 3 SGB V sind diese Zuschüsse allerdings nachrangig gegenüber den Leistungen anderer Sozialleistungsträger. Leistungen anderer Sozialleistungsträger sind insbesondere die Leistungen nach dem SGB XI. Ausgehend von der Zielsetzung, dass versicherte Personen, die in einem stationären Hospiz aufgenommen werden, einer Krankenhausbehandlung nicht mehr bedürfen bzw. eine Versorgung im Haushalt oder in der Familie kurzfristig nicht realisierbar ist, handelt es sich bei einem Aufenthalt in einem Hospiz — auch wenn das Hospiz als stationäre Pflegeeinrichtung zugelassen ist — immer um eine vorübergehende Maßnahme. Dies ist vergleichbar mit der Zielsetzung der Kurzzeitpflege. Sofern die leistungsrechtlichen Voraussetzungen der §§ 42 und 43 SGB XI sowie des § 39a Absatz 1 SGB V vorliegen, sind bei Hospizaufenthalten vorrangig die Kurzzeitpflege und die vollstationäre Pflege auszuschöpfen. Dabei kann der Leistungsrahmen der Kurzzeitpflege um den nicht in Anspruch genommenen Leistungsbetrag der Verhinderungspflege nach § 39 Absatz 1 Satz 3 SGB XI erhöht werden. Ferner entsteht der Anspruch auf Kurzzeitpflege mit jedem Kalenderjahr neu. Hieraus folgt, dass ein am 31. 12. eines Jahres bestehender oder an diesem Tag endender Leistungsanspruch nach § 42 SGB XI — bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen — ab 1. 1. des Folgejahres für 8 Wochen weiterbesteht oder wiederauflebt. Ein am 31. 12. eines Jahres bereits abgelaufener Leistungsanspruch nach § 42 SGB XI lebt nicht wieder auf.

Die Zahlungsweise der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI bei Heimwechsel im laufenden Monat nach Ziffer 7 zu § 43 SGB XI findet auch beim Zusammentreffen von Leistungen der vollstationären Pflege mit Zuschüssen zur stationären Hospizversorgung Anwendung.

Für die Dauer der Kurzzeitpflege besteht ein Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes nach § 37 Absatz 2 Satz 2 SGB XI für bis zu 8 Wochen (vgl. Ziffer 2.2.3 zu § 37 SGB XI). Für den Aufnahme- und Entlassungstag wird das Pflegegeld in voller Höhe gezahlt (vgl. Ziffer 2.2.3 zu § 37 SGB XI).

Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland sind von den Krankenkassen seit 8. 12. 2015 95 v. H. der zuschussfähigen Kosten zu übernehmen. Die zuschussfähigen Kosten werden von den Vertragspartnern als tagesbezogene Bedarfssätze vereinbart. Zuschussfähig sind maximal die tatsächlich entstandenen Aufwendungen.