§ 53 SGB V, Wahltarife

§ 53 neugefasst durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378).

(1) 1 Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass Mitglieder jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der Krankenkasse zu tragenden Kosten übernehmen können (Selbstbehalt). 2 Die Krankenkasse hat für diese Mitglieder Prämienzahlungen vorzusehen.

(2) 1 Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung für Mitglieder, die im Kalenderjahr länger als 3 Monate versichert waren, eine Prämienzahlung vorsehen, wenn sie und ihre nach § 10 mitversicherten Angehörigen in diesem Kalenderjahr Leistungen zulasten der Krankenkasse nicht in Anspruch genommen haben. 2 Die Prämienzahlung darf ¹/₁₂ der jeweils im Kalenderjahr gezahlten Beiträge nicht überschreiten und wird innerhalb eines Jahres nach Ablauf des Kalenderjahres an das Mitglied gezahlt. 3 Die im 3. und 4. Abschnitt genannten Leistungen mit Ausnahme der Leistungen nach § 23 Absatz 2 und den §§ 24 bis 24b sowie Leistungen für Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, bleiben unberücksichtigt.

(3) 1 Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung zu regeln, dass für Versicherte, die an besonderen Versorgungsformen nach § 63, § 73b, § 137f oder § 140a teilnehmen, Tarife angeboten werden. 2 Für diese Versicherten kann die Krankenkasse eine Prämienzahlung oder Zuzahlungsermäßigungen vorsehen. 3 Für Versicherte, die an einer hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b teilnehmen, hat die Krankenkasse Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigungen vorzusehen, wenn die zu erwartenden Einsparungen und Effizienzsteigerungen die zu erwartenden Aufwendungen für den Wahltarif übersteigen. 4 Die Aufwendungen für Zuzahlungsermäßigungen und Prämienzahlungen müssen in diesem Fall mindestens die Hälfte des Differenzbetrags betragen, um den die Einsparungen und Effizienzsteigerungen die sonstigen Aufwendungen für den Wahltarif übersteigen. 5 Die Berechnung der zu erwartenden Einsparungen, Effizienzsteigerungen und Aufwendungen nach Satz 3 hat die jeweilige Krankenkasse ihrer Aufsichtsbehörde vorzulegen. 6 Werden keine Effizienzsteigerungen erwartet, die die Aufwendungen übersteigen, ist dies gesondert zu begründen.

Satz 1 geändert durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211). Sätze 3 bis 6 angefügt durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646).

(4) 1 Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass Mitglieder für sich und ihre nach § 10 mitversicherten Angehörigen Tarife für Kostenerstattung wählen. 2 Sie kann die Höhe der Kostenerstattung variieren und hierfür spezielle Prämienzahlungen durch die Versicherten vorsehen. 3 § 13 Absatz 2 Satz 2 und 3 gilt nicht.

Satz 3 geändert durch G vom 22. 12. 2010 (BGBl. I S. 2309).

(5) (weggefallen)

Absatz 5 gestrichen durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646).

(6) 1 Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung für die in § 44 Absatz 2 Nummer 2 und 3 genannten Versicherten gemeinsame Tarife sowie Tarife für die nach dem KSVG Versicherten anzubieten, die einen Anspruch auf Krankengeld entsprechend § 46 Satz 1 oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen, für die Versicherten nach dem KSVG jedoch spätestens mit Beginn der 3. Woche der Arbeitsunfähigkeit. 2 Von § 47 kann abgewichen werden. 3 Die Krankenkasse hat entsprechend der Leistungserweiterung Prämienzahlungen des Mitglieds vorzusehen. 4 Die Höhe der Prämienzahlung ist unabhängig von Alter, Geschlecht oder Krankheitsrisiko des Mitglieds festzulegen. 5 Die Krankenkasse kann durch Satzungsregelung die Durchführung von Wahltarifen nach Satz 1 auf eine andere Krankenkasse oder einen Landesverband übertragen. 6 In diesen Fällen erfolgt die Prämienzahlung weiterhin an die übertragende Krankenkasse. 7 Die Rechenschaftslegung erfolgt durch die durchführende Krankenkasse oder den durchführenden Landesverband.

Satz 1 neugefasst, Satz 2 eingefügt und Sätze 4 bis 7 angefügt durch G vom 17. 7. 2009 (BGBl. I S. 1990), bisheriger Satz 2 wurde Satz 3 und geändert.

(7) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung für bestimmte Mitgliedergruppen, für die sie den Umfang der Leistungen nach Vorschriften dieses Buches beschränkt, der Leistungsbeschränkung entsprechende Prämienzahlung vorsehen.

(8) 1 Die Mindestbindungsfrist beträgt für die Wahltarife nach den Absätzen 2 und 4 ein Jahr und für die Wahltarife nach den Absätzen 1 und 6 3 Jahre; für die Wahltarife nach Absatz 3 gilt keine Mindestbindungsfrist. 2 Die Mitgliedschaft kann frühestens zum Ablauf der Mindestbindungsfrist nach Satz 1, aber nicht vor Ablauf der Mindestbindungsfrist nach § 175 Absatz 4 Satz 1 gekündigt werden; § 175 Absatz 4 Satz 6 gilt mit Ausnahme für Mitglieder in Wahltarifen nach Absatz 6. 3 Die Satzung hat für Tarife ein Sonderkündigungsrecht in besonderen Härtefällen vorzusehen. 4 Die Prämienzahlung an Versicherte darf bis zu 20 v. H., für einen oder mehrere Tarife 30 v. H. der vom Mitglied im Kalenderjahr getragenen Beiträge mit Ausnahme der Beitragszuschüsse nach § 106 SGB VI sowie § 257 Absatz 1 Satz 1, jedoch nicht mehr als 600 EUR, bei einem oder mehreren Tarifen 900 EUR jährlich betragen. 5 Satz 4 gilt nicht für Versicherte, die Teilkostenerstattung nach § 14 gewählt haben. 6 Mitglieder, deren Beiträge vollständig von Dritten getragen werden, können nur Tarife nach Absatz 3 wählen.

Satz 1 neugefasst durch G vom 22. 12. 2010 (BGBl. I S. 2309), geändert durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646). Satz 2 neugefasst durch G vom 22. 12. 2010 (BGBl. I S. 2309), geändert durch G vom 14. 12. 2019 (BGBl. I S. 2789). Satz 4 geändert durch G vom 21. 7. 2014 (BGBl. I S. 1133).

(9) 1 Die Aufwendungen für jeden Wahltarif müssen jeweils aus Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen aus diesen Wahltarifen auf Dauer finanziert werden. 2 Kalkulatorische Einnahmen, die allein durch das Halten oder die Neugewinnung von Mitgliedern erzielt werden, dürfen dabei nicht berücksichtigt werden; wurden solche Einnahmen bei der Kalkulation von Wahltarifen berücksichtigt, ist die Kalkulation unverzüglich, spätestens bis zum 31. 12. 2013 entsprechend umzustellen. 3 Die Krankenkassen haben über die Berechnung nach den Sätzen 1 und 2 der zuständigen Aufsichtsbehörde regelmäßig, mindestens alle 3 Jahre, Rechenschaft abzulegen. 4 Sie haben hierzu ein versicherungsmathematisches Gutachten vorzulegen über die wesentlichen versicherungsmathematischen Annahmen, die der Berechnung der Beiträge und der versicherungstechnischen Rückstellungen der Wahltarife zugrunde liegen.

Absatz 9 neugefasst durch G vom 22. 12. 2010 (BGBl. I S. 2309). Satz 2 eingefügt und Satz 3 geändert durch G vom 15. 7. 2013 (BGBl. I S. 2423), bisherige Sätze 2 und 3 wurden Sätze 3 und 4.

Zu § 53 siehe RS 2010/06 Ziff. 4, RS 2015/07 Ziff. II, RS 2019/12 Ziff. A.V, RS 2022/06, RS 2022/10.