§ 54 BMV-Ä, Vertragsärztliche Gesamtvergütung

(1) Die für die vertragsärztliche Versorgung von den Krankenkassen zu entrichtende Gesamtvergütung wird an die Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung gezahlt.

(2) 1 Die Krankenkassen entrichten die Gesamtvergütung nach Maßgabe der Gesamtverträge und der in Formblatt 3 festgelegten Kriterien an die Kassenärztlichen Vereinigungen. 2 Den Inhalt des Formblattes 3 vereinbaren die Vertragspartner.

(3) 1 Kommt die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungsauftrag aus Gründen, die sie zu vertreten hat, nicht nach, können die Krankenkassen die in den Gesamtverträgen nach § 85 SGB V oder § 87a SGB V vereinbarten Vergütungen unter den nachstehenden Voraussetzungen teilweise zurückbehalten. 2 Das Zurückbehaltungsrecht setzt eine schuldhafte, noch andauernde und erhebliche Verletzung des Sicherstellungsauftrags voraus. 3 Die Krankenkasse hat konkret zu benennen, in welcher Weise und in welchem Umfang die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungsauftrag nicht nachgekommen ist und in welcher Höhe sie beabsichtigt, die vereinbarte Vergütung teilweise zurückzubehalten. 4 Fälle der Unterversorgung nach § 100 SGB V oder des zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs begründen kein Zurückbehaltungsrecht, es sei denn, die Kassenärztliche Vereinigung ist den ihr insoweit obliegenden Pflichten schuldhaft nicht nachgekommen und die Krankenkasse hat den in § 105 Absatz 1a SGB V vorgesehenen Betrag in den Strukturfonds entrichtet, sofern die Kassenärztliche Vereinigung einen Strukturfonds gebildet hat. 5 Die Höhe der zurückbehaltenen Gesamtvergütung hat dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zu entsprechen. 6 Die Krankenkasse hat die Absicht, Teile der Gesamtvergütung zurückzubehalten, der Kassenärztlichen Vereinigung anzukündigen und ihr eine Frist von 4 Wochen einzuräumen, dazu Stellung zu nehmen bzw. Abhilfe zu schaffen. 7 Abweichend hiervon ist eine kürzere Frist zur Stellungnahme bzw. Abhilfe zulässig, wenn die Versorgung des überwiegenden Teils der betroffenen Versicherten der Krankenkasse gefährdet ist. 8 Hilft die Kassenärztliche Vereinigung der angezeigten Verletzung des Sicherstellungsauftrags ab, entfällt das Recht zur Ausübung der Zurückbehaltung. 9 Ist keine Abhilfe erfolgt und liegt auch unter Berücksichtigung der Stellungnahme der Kassenärztlichen Vereinigung eine schuldhafte Pflichtverletzung vor, kann die Krankenkasse Teile der Gesamtvergütung in der angezeigten Höhe einbehalten. 10 Nach Abstellung der Verletzung des Sicherstellungsauftrags sind die zurückbehaltenen Beträge an die Kassenärztliche Vereinigung auszuzahlen. 11 Bei unrechtmäßiger Ausübung des Zurückbehaltungsrechts zahlt die Krankenkasse ab dem Zeitpunkt der Zurückbehaltung Verzugszinsen in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz; es können abweichende gesamtvertragliche Regelungen getroffen werden. 12 Soweit der Krankenkasse aufgrund der Pflichtverletzung Schäden entstanden sind, können sich daraus ergebende Ansprüche mit den auszuzahlenden Beträgen aufgerechnet werden; es können abweichende gesamtvertragliche Regelungen getroffen werden.