Ziff. I.4. RS 2024/07, Antragsfiktion und Anspruch auf Versorgung nach § 42a SGB XI

(1) Stellt die Pflegeperson einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Vorsorge nach § 23 Absatz 4 Satz 1 SGB V und wünscht die Versorgung des Pflegebedürftigen in derselben Einrichtung, stellt der Antrag zugleich einen Antrag der pflegebedürftigen Person auf Leistungen nach § 42a Absatz 1 Satz 1 SGB XI an die Pflegekasse dar, sofern die pflegebedürftige Person zustimmt (vgl. § 42a Absatz 4 Satz 1 SGB XI). Sind die Voraussetzungen nach § 42a SGB XI erfüllt, hat die pflegebedürftige Person ab 1. 7. 2024 einen Anspruch gegenüber ihrer Pflegekasse nach § 42a Absatz 3 SGB XI auf die Übernahme der

• - pflegebedingten Aufwendungen (körperbezogene Pflegemaßnahmen), inklusive Ausbildungskosten,
• - Aufwendungen der Betreuung,
• - Aufwendungen der medizinischen Behandlungspflege,
• - Unterkunft und Verpflegung,
• - betriebsnotwendigen Investitionsaufwendungen,
• - erforderlichen Fahr- und Gepäcktransportkosten, die im Zusammenhang mit der Versorgung nach § 42a Absatz 1 Satz 1 SGB XI stehen, und
• - Kosten für besondere Beförderungsmittel, deren Inanspruchnahme wegen der Art oder Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlich ist.

(2) Eine Leistungspflicht der Krankenkasse der Pflegeperson für die Versorgung der mitaufgenommenen pflegebedürftigen Person besteht nicht.

(3) Vor diesem Hintergrund regelt § 23 Absatz 5a SGB V, dass die Krankenkasse in einschlägigen Fällen verpflichtet ist, den Antrag auf Leistungen zur medizinischen Vorsorge nach § 23 Absatz 4 Satz 1 SGB V an die zuständige Pflegekasse weiterzuleiten. Bzgl. der weiteren Prozessschritte des Antragsverfahrens und der Ansprüche der pflegebedürftigen Person auch in Fallkonstellationen, in denen die Versorgung nicht in der Vorsorgeeinrichtung der Pflegeperson sichergestellt werden kann, wird auf die "Gemeinsamen Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes, des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. und der für die Wahrnehmung der Interessen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen und der Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartiger Einrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen über die Versorgung Pflegebedürftiger bei Inanspruchnahme von Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen durch die Pflegeperson nach § 42a Absatz 7 SGB XI vom 3. 7. 2024" sowie auf die Verwaltungsvereinbarung verwiesen, die der GKV-Spitzenverband mit der Deutschen Rentenversicherung Bund gemäß § 42a Absatz 7 Satz 4 SGB XI geschlossen hat. Analog zu dem in der Anlage dieser Verwaltungsvereinbarung dargestellten Antragsvordruck der Deutschen Rentenversicherung G 0111 wird die Verwendung der in Anlage 1 beigefügten Mustereinwilligungserklärung empfohlen.