§ 38 SGB XI Ziff. 3. RS 2024/08, Leistungshöhe

(1) Wie auch bei der Geldleistung nach § 37 Absatz 1 SGB XI (vgl. Ziffer 2.2.2 zu § 37 SGB XI) kann bei der Kombinationsleistung der bisher gewährte Anteil der Geldleistung während einer vollstationären Krankenhausbehandlung/Maßnahme in einer Rehabilitations- oder Vorsorgeeinrichtung nach § 107 Absatz 2 SGB V oder des Leistungsbezugs nach § 37 Absatz 1 SGB V für die Dauer von bis zu 4 Wochen beansprucht werden.

Wird die Kombinationsleistung in stets schwankender Höhe erbracht, so ist bei der Ermittlung der anteiligen Geldleistung der tatsächlich in Anspruch genommene Sachleistungsbetrag ins Verhältnis zum Sachleistungshöchstbetrag nach § 36 Absatz 3 SGB XI zu setzen. Die so ermittelte Quote ist für den Anteil der Geldleistung für den gesamten Monat maßgebend. Auf dieser Grundlage ist der Geldleistungsanteil mit der Zahl der zu Hause verbrachten Pflegetage zu multiplizieren und durch 30 zu dividieren.

(2) Pflegebedürftige Personen in Einrichtungen im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 1 SGB XI oder Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 3 SGB XI haben einen Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld anteilig für die Tage, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden. Das bedeutet, dass für jeden Tag der häuslichen Pflege zusätzlich zur Leistung nach § 43a SGB XI 1/30 des Leistungsbetrages nach § 37 Absatz 1 SGB XI zu zahlen ist. Befindet sich die pflegebedürftige Person den vollen Monat in häuslicher Pflege, wird das gesamte Pflegegeld für den Monat gezahlt.

(3) Sind innerhalb eines Kalendermonats keine Pflegesachleistungen erbracht worden, weil z. B. die pflegebedürftige Person für den ganzen Kalendermonat vollstationär in einem Krankenhaus behandelt wurde, so besteht hier ein Anspruch auf Pflegegeld unter Berücksichtigung von § 34 Absatz 2 Satz 2 SGB XI.

Der Anspruch auf häusliche Pflege ruht, soweit im Rahmen des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Absatz 1 SGB V auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht. Die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach dem SGB V entsprechen grundsätzlich den körperbezogenen Pflegemaßnahmen und der Hilfe zur Haushaltsführung nach dem SGB XI. D. h., sofern kein Anspruch auf adäquate Leistungen der häuslichen Krankenpflege besteht (z. B. weil im Haushalt lebende Angehörige einen Teil der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung erbringen und insoweit der Ausschluss nach § 37 Absatz 3 SGB V greift) kommt die Zahlung eines anteiligen Pflegegeldes in Betracht. Für die Ermittlung des anteiligen Pflegegeldes nach § 38 SGB XI sind die von der ambulanten Pflegeeinrichtung abgerechnete Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach § 37 SGB V mit dem Sachleistungshöchstanspruch nach § 36 Absatz 3 SGB XI ins Verhältnis zu setzen.

Wird mit dem für den Kalendermonat tatsächlich in Anspruch genommenen Sachleistungsbetrag der Höchstbetrag nach § 36 Absatz 3 SGB XI ausgeschöpft, so kann eine anteilige Geldleistung für diesen Monat nicht gezahlt werden (zum Höchstbetrag der Pflegesachleistung vgl. Ziffer 5 zu § 36 SGB XI).

(4) Die Leistungen der Pflegeversicherung ruhen nach § 34 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB XI (vgl. Ziffer 2.1 zu § 34 SGB XI), soweit Pflegegeld nach § 44 Absatz 2 SGB VII von der Unfallversicherung gewährt wird, und zwar in der Höhe dieser Leistung. Für pflegebedürftige Personen, die am 31. 12. 2023 die Pflegezulage nach § 35 Absatz 1 in der am 31. 12. 2023 geltenden Fassung des BVG erhalten haben und aufgrund ihres Wahlrechts nach § 152 SGB XIV ab dem 1. 1. 2024 einen Geldbetrag nach § 144 Absatz 1 SGB XIV erhalten, findet die Ruhensvorschrift des § 34 Absatz 1 Nummer 2 SGB XI keine Anwendung. Sofern sie zu dem Geldbetrag nach § 144 Absatz 1 SGB XIV Leistungen bei Pflegebedürftigkeit beziehen, finden in diesem Fall die Regelungen der §§ 71 ff. SGB XIV Anwendung mit der Folge, dass die Pflegekasse die Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XIV im Rahmen des Auftragsgeschäfts erbringt und die Kosten im Rahmen des Erstattungsverfahrens nach § 80 SGB XIV vom Träger der Sozialen Entschädigung erstattet bekommt. Der Geldbetrag nach § 144 Absatz 1 SGB XIV wird vom Träger der Sozialen Entschädigung um den Betrag gemindert, der der Pflegezulage im Dezember 2023 entsprach

(5) Bei der Kombinationsleistung wird der Anteil der Geldleistung bis zum Ende des Sterbemonats gezahlt (vgl. Ziffer 2.3 zu § 37 SGB XI).

Für pflegebedürftige Personen, die eine feste Quote für die Kombinationsleistung gewählt haben, gilt diese Quote auch weiterhin für den Sterbemonat, sodass der Anteil der Geldleistung bis zum Ende des Sterbemonats gezahlt wird.

Hat sich die pflegebedürftige Person jedoch nicht auf eine feste Quote für die Kombinationsleistung festgelegt, so ist bei der Ermittlung der anteiligen Geldleistung der tatsächlich in Anspruch genommene Sachleistungsanteil ins Verhältnis zum Höchstbetrag der Sachleistung nach § 36 Absatz 3 SGB XI zu setzen. Die so ermittelte Quote ist für den Anteil der Geldleistung im Sterbemonat maßgebend.

Sind im Sterbemonat keine Sachleistungen in Anspruch genommen worden, so besteht ein Anspruch auf Pflegegeld.