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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.

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Ziff. 10. RS 2018/03

Ziff. 10. RS 2018/03, Fristenberechnung

(1) Für die Berechnung der Fristen gelten die §§ 187 bis 193 BGB entsprechend (vgl. § 37 Satz 1 SGB I in Verb. mit § 26 Absatz 1 SGB X). Da der Eingang des Antrags ein Ereignis im Sinne des § 187 Absatz 1 BGB darstellt, beginnt die Frist mit dem Tag, der auf den Tag des Antragseingangs folgt, und endet mit dem Ablauf desjenigen Tages der letzten Woche, welcher durch seine Benennung oder seine Zahl dem Tage entspricht, in den das Ereignis fällt (vgl. §§ 187 Absatz 1 und 188 Absatz 2 BGB). Fällt das Ende einer Frist auf einen Sonntag, einen gesetzlichen Feiertag oder einen Sonnabend, endet die Frist mit Ablauf des nächstfolgenden Werktages (vgl. § 26 Absatz 1 in Verb. mit Absatz 3 Satz 1 SGB X).

(2) Regelungen zur Unterbrechung der Frist, wie spezialgesetzlich zum längerfristigen Heilmittelbehandlungsbedarf in § 32 Absatz 1a Satz 4 SGB V bestimmt, bzw. zur Hemmung oder zum Neubeginn der Frist sind sowohl in der allgemeinen Vorschrift des § 13 Absatz 3a SGB V als auch in § 26 SGB X nicht vorgesehen und können weder in Analogie zur spezialgesetzlichen Regelung des § 32 Absatz 1a Satz 4 SGB V noch entsprechend der Vorschriften im BGB zur Verjährung (vgl. §§ 203 bis 213 BGB) zur Anwendung gelangen. Die Frist beginnt damit am Tag nach Zugang des Antrags und läuft ohne Unterbrechung oder Hemmung nach 3, 5 bzw. 6 Wochen ab (siehe auch Abschnitt 6 letzter Absatz).

Beispiel 1: Entscheidungsfristen der Krankenkasse

Eingang des Antrags bei der Krankenkasse	am 6. 3. (Dienstag/Ereignistag)
Ergebnis:
Fristbeginn	am 7. 3. (Mittwoch)
Fristende bei einer Frist von
3 Wochen	am 27. 3. (Dienstag)
5 Wochen	am 10. 4. (Dienstag)
6 Wochen	am 17. 4. (Dienstag)

Die Leistungsentscheidung der Krankenkasse oder ein hinreichender Grund für die Verzögerung muss der oder dem Leistungsberechtigten somit spätestens bis zum jeweils maßgeblichen Fristende zugegangen sein.

Beispiel 2: Beginn der Entscheidungsfristen der Krankenkasse

Einwurf des Antrags bei der Krankenkasse (Briefkasten)	am 11. 3. (Sonntag)
Gilt als zugegangen	am 12. 3. (Montag/Ereignistag)
Ergebnis:
Fristbeginn	am 13. 3. (Dienstag)
Fristende bei einer Frist von
3 Wochen	am 2. 4 (Montag)
5 Wochen	am 16. 4. (Montag)
6 Wochen	am 23. 4. (Montag)

Beispiel 3: Entscheidungsfristen der Krankenkasse mit Fristverlängerung wegen Wochenend-/Feiertagsregelung

Eingang des Antrags bei der Krankenkasse	am 9. 3. (Freitag)
Der 30. 3. ist Karfreitag, der 31. 3. ist ein Samstag, der 1. 4. ist ein Sonntag (Ostersonntag) und der 2. 4. fällt auf einen Montag (Ostermontag).
Ergebnis:
Fristbeginn	am 10. 3. (Samstag)
Fristende bei einer Frist von
3 Wochen	am 30. 3. (Freitag)
5 Wochen	am 13. 4. (Freitag)
6 Wochen	am 20. 4. (Freitag)
Da das Ende der 3-Wochen-Frist auf einen Feiertag fällt, verlängert sich die Frist gemäß § 193 BGB auf den nächstfolgenden Werktag. Das Fristende fällt somit bei einer Frist von
3 Wochen	auf den 3. 4. (Dienstag)
Der 31. 3. ist ein Samstag, der 1. und 2. 4. sind Feiertage.
5 Wochen	auf den 13. 4. (Freitag)
6 Wochen	auf den 20. 4. (Freitag)

(3) Die Grundsätze der Fristenberechnung gelten auch für die gutachtlichen Stellungnahmen gegenüber der Krankenkasse. Dabei sind die im Gesetz genannten Zeiträume für die Abgabe der gutachtlichen Stellungnahme von 3 bzw. 4 Wochen stets als Obergrenzen zu verstehen (siehe Abschnitt 7.1).

Beispiel 4: Fristen bei gutachtlichen Stellungnahmen gegenüber der Krankenkasse

Eingang des Antrags bei der Krankenkasse	am 2. 3. (Freitag)
Auftragseingang beim MD	am 7. 3. (Mittwoch/Ereignistag)
Ergebnis:
Fristbeginn	am 3. 3. (Samstag)
Fristende bei einer Frist von
3 Wochen	am 23. 3. (Freitag)
5 Wochen	am 6. 4. (Freitag)
6 Wochen	am 13. 4. (Freitag)

Die Frist für die gutachtliche Stellungnahme beginnt am 8. 3. (Donnerstag), also am Tag nach dem Eingang des Auftrags bei der Gutachterin oder beim Gutachter/MD, und endet am Mittwoch, dem
28. 3. bei einer Frist von 3 Wochen,
4. 4. bei einer Frist von 4 Wochen.

Die gutachtliche Stellungnahme muss spätestens bis zum 28. 3. bei einer Frist von 3 Wochen und spätestens bis zum 4. 4. bei einer Frist von 4 Wochen bei der Krankenkasse eingegangen sein. Die Leistungsentscheidung der Krankenkasse oder ein hinreichender Grund für die Verzögerung muss der oder dem Leistungsberechtigten spätestens am
6. 4. (Freitag) innerhalb der 5-Wochen-Frist,
13. 4. (Freitag) innerhalb der 6-Wochen-Frist vorliegen.

Beispiel 5: Taggenaue Prognose (Fortsetzung von Beispiel 4)

Auftragseingang beim MD	am 7. 3. (Mittwoch/Ereignistag)
Fristbeginn	am 8. 3. (Donnerstag)
Fristende bei einer Frist von 3 Wochen	am 28. 3. (Mittwoch)

Der MD teilt der Krankenkasse am 13. 3. (Dienstag) mit, dass weitere Unterlagen von der Behandlerin oder vom Behandler anzufordern sind (hinreichender Grund). Die Krankenkasse fordert diese am 15. 3. (Donnerstag) an und teilt der oder dem Versicherten dies am selben Tag mit. Sie stellt unter der Annahme, dass die Unterlagen bis zum 2. 4. beim MD eingehen, die taggenaue Prognose, dass mit einer Entscheidung zu rechnen ist bis zum 15. 4. (Dienstag).

Ergebnis:

Die Krankenkasse hat die oder den Versicherten über die Leistungsentscheidung bis zum 15. 4. zu informieren. Sollten die angeforderten Unterlagen nicht oder später als angenommen beim MD eingehen und ist mit einer fristgemäßen Entscheidung nicht mehr zu rechnen, so hat die Krankenkasse die oder den Versicherten vor dem Ende der ersten Prognose (15. 4.) rechtzeitig über den fortbestehenden hinreichenden Grund zu informieren und eine erneute taggenaue Prognose mitzuteilen.

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