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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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§ 37 SGB XI Ziff. 2.2.2. RS 2023/06
§ 37 SGB XI Ziff. 2.2.2. RS 2023/06, 4-Wochen-Regelung nach § 34 Absatz 2 Satz 2 SGB XI
(1) Bei Durchführung einer vollstationären Krankenhausbehandlung/Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 SGB V erfolgt für die ersten 4 Wochen keine Kürzung der Leistung. Die 4-Wochen-Frist beginnt mit dem Aufnahmetag. Bei einer Kürzung setzt die Leistung mit dem Entlassungstag wieder ein.
Entsprechend der Verfahrensweise bei vollstationärer Krankenhausbehandlung/Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 SGB V besteht auch bei Inanspruchnahme von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Absatz 1 SGB V ein Anspruch auf Pflegegeld für bis zu 4 Wochen.
Beispiel 1:
Pflegegeld beziehende Person des Pflegegrades 2
| vollstationäre Krankenhausbehandlung | vom 21. 2. bis 25. 3. |
Ergebnis:
Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 20. 3. Für den Monat Februar ist ein Pflegegeld in Höhe von 332 EUR zu zahlen. Für die Zeit vom 1. 3. bis 20. 3. (20 Tage) ist Pflegegeld unter Berücksichtigung des § 34 Absatz 2 Satz 2 SGB XI zu zahlen. Vom 21. 3. bis 24. 3. ruht der Anspruch nach § 34 Absatz 2 SGB XI. Vom 25. 3. bis 31. 3. (7 Tage) wird wieder Pflegegeld geleistet. Insoweit wird ein Pflegegeld in Höhe von 298,80 EUR (332 EUR x 27 : 30) ausgezahlt.
Sofern die Pflegebedürftigkeit während der vollstationären Krankenhausbehandlung/Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 SGB V festgestellt wird und auch erst ab diesem Zeitpunkt vorliegt, kann eine Zahlung des Pflegegeldes erst ab dem Tag vorgenommen werden, ab dem sich die pflegebedürftige Person wieder in ihrer häuslichen Umgebung befindet.
Wird hingegen während der vollstationären Krankenhausbehandlung/Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 SGB V das Vorliegen eines höheren Pflegegrades festgestellt, wird das Pflegegeld in Höhe des festgestellten höheren Pflegegrades rückwirkend vom Zeitpunkt der Änderung der tatsächlichen Verhältnisse gezahlt.
Beispiel 2:
Pflegegeld beziehende Person des Pflegegrades 2
| Vollstationäre Krankenhausbehandlung | vom 2. 5. bis 3. 6. |
| Antrag auf Höherstufung | am 8. 5. |
| Begutachtung durch den MD | am 16. 5. |
| Pflegegrad 3 liegt vor | seit 2. 5. |
Ergebnis:
Pflegegeld ist bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung für 4 Wochen weiterzuzahlen. Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 29. 5. Im Mai ist für den 1. 5. ein Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 in Höhe von 11,07 EUR (332 EUR x 1 : 30) zu zahlen. Aufgrund der Höherstufung in den Pflegegrad 3 ist von dem Zeitpunkt der Änderung der tatsächlichen Verhältnisse vom 2. 5. bis 29. 5. ein Pflegegeld nach dem Pflegegrad 3 in Höhe von 534,80 EUR (573 EUR x 28 : 30) zu zahlen.
Beispiel 3:
Pflegegeld beziehende Person des Pflegegrades 2
| Vollstationäre Krankenhausbehandlung | vom 2. 5. bis 3. 6. |
| Antrag auf Höherstufung | am 8. 5. |
| Begutachtung durch den MD | am 16. 5. |
| Pflegegrad 3 liegt vor | seit 6. 5. |
Ergebnis:
Pflegegeld ist bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung für 4 Wochen weiterzuzahlen. Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 29. 5. Im Mai ist für den 1. 5. bis 5. 5. ein Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 in Höhe von 55,33 EUR (332 EUR x 5 : 30) zu zahlen. Aufgrund der Höherstufung in den Pflegegrad 3 ist von dem Zeitpunkt der Änderung der tatsächlichen Verhältnisse vom 6. 5. bis 29. 5. ein Pflegegeld nach dem Pflegegrad 3 in Höhe von 458,40 EUR (573 EUR x 24 : 30) zu zahlen.
(3) Tritt ein Tatbestand (z. B. Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 SGB V) zu einem anderen (z. B. vollstationäre Krankenhausbehandlung) hinzu oder schließt er sich an, hat das zur Folge, dass die Günstigkeitsregelung nur einmal Anwendung findet.
Beispiel 4:
Pflegegeld beziehende Person des Pflegegrades 3
| vollstationäre Krankenhausbehandlung | vom 1. 2. bis 7. 2. |
| Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung | vom 7. 2. bis 4. 3. (kein Schaltjahr) |
Ergebnis:
Der Tatbestand der vollstationären Krankenhausbehandlung ist nicht für sich allein, sondern nur im Zusammenhang mit der stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation zu sehen.
Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt daher ab dem 29. Tag der einheitlich zu wertenden Unterbrechungstatbestände (1. 3.).
Ab dem 4. 3. — letzter Tag der Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung — ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen.
Beispiel 5:
Pflegegeld beziehende Person des Pflegegrades 4
| vollstationäre Krankenhausbehandlung | vom 1. 3. bis 14. 3. (14 Tage) |
| Häusliche Krankenpflege nach § 37 Absatz 1 SGB V | vom 15. 3. bis 11. 4. (28 Tage) |
Ergebnis:
Der Tatbestand der vollstationären Krankenhausbehandlung ist nicht für sich allein, sondern im Zusammenhang mit der häuslichen Krankenpflege zu werten.
Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt daher ab dem 29. Tag der einheitlich zu wertenden Unterbrechungstatbestände (29. 3.).
Ab dem 11. 4. — letzter Tag der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Absatz 1 SGB V — ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen.
(4) In Fällen, in denen nach einer vollstationären Krankenhausbehandlung eine Anschlussrehabilitation in einer Einrichtung nach § 107 Absatz 2 SGB V durchgeführt wird und diese sich nicht direkt an die vollstationäre Krankenhausbehandlung anschließt, ist von 2 Tatbeständen auszugehen.
Beispiel 6:
Teil 1
Pflegegeld beziehende Person des Pflegegrades 2
| vollstationäre Krankenhausbehandlung | vom 17. 10. bis 27. 11. (42 Tage) |
| Anschlussrehabilitation in einer Einrichtung nach § 107 Absatz 2 SGB V | vom 10. 12. bis 4. 1. (26 Tage) |
Ergebnis:
Der Tatbestand der vollstationären Krankenhausbehandlung ist für sich alleine zu sehen, da die Anschlussrehabilitation sich nicht direkt anschließt.
Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt ab dem 14. 11. (29. Tag). Ab dem 27. 11. — letzter Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung — ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen. Für die Zeit der Anschlussrehabilitation ist keine Kürzung des Pflegegeldes vorzunehmen.
Teil 2
Die Anschlussrehabilitation wird statt bis zum 4. 1. bis zum 18. 1. (länger als 28 Tage) durchgeführt. Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt ab dem 7. 1. Ab dem 18. 1. — letzter Tag der Anschlussrehabilitation — ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen.
(5) Für die "Weiterzahlung" des Pflegegeldes ist es Voraussetzung, dass vor dem vollstationären Krankenhausaufenthalt/Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 SGB V/der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Absatz 1 SGB V Anspruch auf Zahlung des Pflegegeldes bestand.
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