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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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§ 42 SGB XI Ziff. 5.1. RS 2023/06
§ 42 SGB XI Ziff. 5.1. RS 2023/06, Allgemeines
(1) Der Anspruch auf die Kurzzeitpflege ist auf 8 Wochen im Kalenderjahr begrenzt, wobei die Aufwendungen der Pflegekasse hierfür bis zu 1 774 EUR im Kalenderjahr nicht übersteigen dürfen. Ergänzend hierzu kann der Leistungsbetrag der Verhinderungspflege nach § 39 Absatz 1 Satz 3 SGB XI in Höhe von bis zu 1 612 EUR für die Kurzzeitpflege verwendet werden, wenn die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt werden. In diesem Fall erhöht sich der Leistungsanspruch für die Kurzzeitpflege auf bis zu 3 386 EUR im Kalenderjahr. Der für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag ist auf den Leistungsbetrag für die Verhinderungspflege nach § 39 Absatz 1 Satz 3 SGB XI anzurechnen. Für die Dauer der Kurzzeitpflege wird das bisher bezogene Pflegegeld für bis zu 8 Wochen je Kalenderjahr zur Hälfte fortgezahlt (§ 37 Absatz 2 Satz 2 SGB XI).
Sofern die Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI hinsichtlich der Dauer ausgeschöpft sind, kann ein eventuell noch verbleibender Leistungsbetrag ebenfalls für die Kurzzeitpflege verwendet werden.
Beispiel 1:
Eine Pflegegeld empfangene Person des Pflegegrades 2 befindet sich erstmalig vom 5. 5. bis 6. 5. (2 Kalendertage) in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung. Vom 18. 5. bis 22. 5. (5 Kalendertage) nimmt sie erneut Leistungen der Kurzzeitpflege in Anspruch. Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen in der Kurzzeitpflegeeinrichtung betragen jeweils 62,50 EUR.
| Kurzzeitpflege vom 5. 5. bis 6. 5. | |
| Kostenübernahme der Leistungen der Kurzzeitpflege 2 Kalendertage x 62,50 EUR | = 125 EUR |
| Berechnung des Pflegegeldanspruchs: | |
| für den 5. 5. und 6. 5. volles Pflegegeld (332 EUR x 2 : 30) | = 22,13 EUR |
| Kurzzeitpflege vom 18. 5. bis 22. 5. | |
| Kostenübernahme der Leistungen der Kurzzeitpflege 5 Kalendertage x 62,50 EUR = | 312,50 EUR |
| Berechnung der Pflegegeldansprüche: | |
| für den 18. 5. und 22. 5. volles Pflegegeld (332 EUR x 2 : 30) | = 22,13 EUR |
| für den 19. 5. bis 21. 5. hälftiges Pflegegeld (166 EUR x 3 : 30) | = 16,60 EUR |
Ergebnis:
Im laufenden Kalenderjahr besteht noch ein Restanspruch auf Leistungen der Kurzzeitpflege für 49 Kalendertage und in Höhe von 1 336,50 EUR (1 774 EUR - 125 EUR - 312,50 EUR). Das Pflegegeld wird für den ersten und letzten Tag der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeitpflege (5. 5. und 6. 5.) in voller Höhe gezahlt.
Für den Zeitraum vom 18. 5. bis 22. 5. wird für den ersten und letzten Tag der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeitpflege (18. 5. und 22. 5.) das Pflegegeld in voller Höhe gezahlt. Vom 19. 5. bis 21. 5. wird hälftiges Pflegegeld gezahlt.
Beispiel 2:
Teil 1
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 befindet sich erstmalig vom 9. 3. bis 31. 3. (23 Kalendertage) in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung. Vom 12. 5. bis 21. 5. (10 Kalendertage) nimmt sie erneut Leistungen der Kurzzeitpflege in Anspruch. Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen in der Kurzzeitpflegeeinrichtung betragen jeweils 60,50 EUR. Die Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI sind im laufenden Kalenderjahr noch nicht ausgeschöpft. Die pflegebedürftige Person entscheidet sich für die Verwendung des zur Verfügung stehenden Leistungsbetrags nach § 39 SGB XI.
| Kurzzeitpflege vom 9. 3. bis 31. 3. | |
| Kostenübernahme der Leistungen der Kurzzeitpflege 23 Kalendertage x 60,50 EUR | = 1 391,50 EUR |
| Berechnung der Pflegegeldansprüche: | |
| für den 9. 3. und 31. 3. volles Pflegegeld (573 EUR x 2 : 30) | = 38,20 EUR |
| für den 10. 3. bis 30. 3. hälftiges Pflegegeld (286,50 EUR x 21 : 30) | = 200,55 EUR |
Ergebnis:
Für den Zeitraum vom 9. 3. bis 31. 3. werden Leistungen der Kurzzeitpflege in Höhe von 1 391,50 EUR in Anspruch genommen. Es besteht noch ein Restanspruch auf Kurzzeitpflege in Höhe von 382,50 EUR (1 774 EUR - 1 391,50 EUR). Das Pflegegeld wird für den ersten und letzten Tag der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege (9. 3. und 31. 3.) in voller Höhe gezahlt. Vom 10. 3. bis 30. 3. wird hälftiges Pflegegeld gezahlt.
Teil 2
Die pflegebedürftige Person befindet sich erneut vom 12. 5. bis 21. 5. (10 Kalendertage) in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung.
| Kurzzeitpflege vom 12. 5. bis 21. 5. | |
| Kostenübernahme der Leistungen der Kurzzeitpflege 10 Kalendertage x 60,50 EUR | = 605 EUR |
| Berechnung der Pflegegeldansprüche: | |
| für den 12. 5. und 21. 5. volles Pflegegeld (573 EUR x 2 : 30) | = 38,20 EUR |
| für den 13. 5. bis 20. 5. hälftiges Pflegegeld (286,50 EUR x 8 : 30) | = 76,40 EUR |
Ergebnis:
Da die pflegebedürftige Person im laufenden Kalenderjahr noch keine Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI in Anspruch genommen hat, kann sie den Restbetrag der Kurzzeitpflege in Höhe von 382,50 EUR um den Betrag der Verhinderungspflege in Höhe von bis zu 1 612 EUR auf insgesamt 1 994,50 EUR erhöhen. Für die Zeit vom 12. 5. bis 21. 5. werden die Kosten der Kurzzeitpflege in Höhe von 605 EUR erstattet.
Der für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag aus der Verhinderungspflege in Höhe von 222,50 EUR (605 EUR - 382,50 EUR) wird auf den Leistungsbetrag der Verhinderungspflege in Höhe von 1 612 EUR angerechnet. Im laufenden Kalenderjahr besteht ein Restanspruch in Höhe von 1 389,50 EUR (1 612 EUR - 222,50 EUR), welcher sowohl für die Kurzzeitpflege als auch für die Verhinderungspflege zur Verfügung steht.
Im laufenden Kalenderjahr wurde bereits für 23 Kalendertage ein hälftiges Pflegegeld gezahlt. Da der Anspruch auf ein hälftiges Pflegegeld für bis zu 56 Tagen im Kalenderjahr besteht, wird für den Zeitraum vom 12. 5. bis 21. 5. (10 Kalendertage) das Pflegegeld fortgezahlt. Am 12. 5. und am 21. 5. wird es in voller Höhe und im Zeitraum vom 13. 5. bis 20. 5. zur Hälfte gezahlt.
Auf die Dauer des Leistungsanspruchs wird die Zeit der Leistungsgewährung nach § 39 SGB XI nicht angerechnet (vgl. Ziffer 1 Absatz 2 zu § 39 SGB XI). Ferner entsteht der Anspruch auf Kurzzeitpflege mit jedem Kalenderjahr neu. Hieraus folgt, dass ein
- - am 31. 12. eines Jahres bestehender oder an diesem Tag endender,
- - vor dem 31. 12. eines Jahres abgelaufener
(2) Pflegebedürftige Personen können für Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege entstehen, auch den Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI einsetzen (vgl. Ziffer 2 zu § 45b SGB XI).
(3) Einige Kurzzeitpflegeeinrichtungen haben mit den Pflegekassen eine sog. "Abwesenheitsvergütung" (§§ 75 Absatz 2 Nummer 5, 87a Absatz 1 Sätze 5 und 6 SGB XI) vertraglich vereinbart. Die Pflegekassen erkennen entsprechende Regelungen an und erbringen die Leistungen bis zu dem in § 42 SGB XI genannten Betrag. Die Höhe der sog. "Abwesenheitsvergütung" ist auch aus dem zwischen der pflegebedürftigen Person und der Kurzzeitpflegeeinrichtung geschlossenen Vertrag zu entnehmen.
(4) Sofern die Kurzzeitpflege für Anspruchsberechtigte nicht in zugelassenen Kurzzeitpflegeeinrichtungen, sondern in anderen geeigneten Einrichtungen durchgeführt wird (vgl. Ziffer 2) und in dem von der Einrichtung berechneten Entgelt Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Aufwendungen für Investitionen (zum Leistungsinhalt der Kurzzeitpflege vgl. Ziffer 4) enthalten, aber nicht gesondert ausgewiesen sind, sind grundsätzlich 60 v. H. des Entgelts zuschussfähig. In begründeten Einzelfällen können davon abweichende pauschale Abschläge vorgenommen werden.
(5) Wird die Kurzzeitpflege in Einrichtungen der medizinischen Vorsorge- oder Rehabilitation durchgeführt (vgl. Ziffer 3) und sind in dem von der Einrichtung berechneten Entgelt Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Aufwendungen für Investitionen (zum Leistungsinhalt der Kurzzeitpflege vgl. Ziffer 4) enthalten, aber nicht gesondert ausgewiesen, sind grundsätzlich 60 v. H. des Entgelts zuschussfähig. In begründeten Einzelfällen können davon abweichende pauschale Abschläge vorgenommen werden.
(6) Fahrkosten werden im Rahmen des § 42 SGB XI nicht erstattet. Für eventuell in diesem Zusammenhang entstehende Fahrkosten kann der Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI verwandt werden.
(7) Die Pflegekasse zahlt den der pflegebedürftigen Person zustehenden Leistungsbetrag mit befreiender Wirkung unmittelbar an die zugelassene Kurzzeitpflegeeinrichtung. Maßgebend für die Höhe des zu zahlenden Leistungsbetrages ist der Leistungsbescheid der Pflegekasse, unabhängig davon, ob der Bescheid bestandskräftig ist oder nicht. Die Ermittlung der Höhe des für die pflegebedürftige Person zu zahlenden Leistungsbetrages macht eine konkrete Angabe der Entgelthöhe notwendig. Die Angaben sollten zweckmäßigerweise durch Rechnung getroffen werden, soweit die Partner des Versorgungsvertrages keine abweichenden Regelungen getroffen haben.
Wird die Kurzzeitpflege in anderen geeigneten Einrichtungen oder in Einrichtungen der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation erbracht (vgl. Absatz 4 und 5), erfolgt eine Erstattung gegenüber der pflegebedürftigen Person.
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