§ 114 SGB XI, Qualitätsprüfungen

§ 114 eingefügt durch G vom 9. 9. 2001 (BGBl. I S. 2320), neugefasst durch G vom 28. 5. 2008 (BGBl. I S. 874).

(1) 1 Zur Durchführung einer Qualitätsprüfung erteilen die Landesverbände der Pflegekassen dem Medizinischen Dienst, dem Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Umfang von 10 % der in einem Jahr anfallenden Prüfaufträge oder den von ihnen bestellten Sachverständigen einen Prüfauftrag. 2 Der Prüfauftrag enthält Angaben zur Prüfart, zum Prüfgegenstand und zum Prüfumfang. 3 Die Prüfung erfolgt als Regelprüfung, Anlassprüfung oder Wiederholungsprüfung. 4 Die Pflegeeinrichtungen haben die ordnungsgemäße Durchführung der Prüfungen zu ermöglichen. 5 Vollstationäre Pflegeeinrichtungen sind ab dem 1. 1. 2014 verpflichtet, die Landesverbände der Pflegekassen unmittelbar nach einer Regelprüfung darüber zu informieren, wie die ärztliche, fachärztliche und zahnärztliche Versorgung sowie die Arzneimittelversorgung in den Einrichtungen geregelt sind. 6 Sie sollen insbesondere auf Folgendes hinweisen:

• 1. auf den Abschluss und den Inhalt von Kooperationsverträgen oder die Einbindung der Einrichtung in Ärztenetze,
• 2. auf den Abschluss von Vereinbarungen mit Apotheken sowie
• 3. ab dem 1. 7. 2016 auf die Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und Palliativnetz.

Satz 1 geändert durch G vom 28. 7. 2011 (BGBl. I S. 1622) und G vom 14. 12. 2019 (BGBl. I S. 2789). Satz 5 angefügt durch G vom 23. 10. 2012 (BGBl. I S. 2246). Satz 6 angefügt durch G vom 23. 10. 2012 (BGBl. I S. 2246), neugefasst durch G vom 1. 12. 2015 (BGBl. I S. 2114). Satz 7 angefügt durch G vom 23. 10. 2012 (BGBl. I S. 2246), geändert durch G vom 1. 12. 2015 (BGBl. I S. 2114).

(2) 1 Die Landesverbände der Pflegekassen veranlassen in zugelassenen Pflegeeinrichtungen bis zum 31. 12. 2010 mindestens einmal und ab dem Jahre 2011 regelmäßig im Abstand von höchstens einem Jahr eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst, den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. oder durch von ihnen bestellte Sachverständige (Regelprüfung). 2 Die Richtlinien nach § 114c zur Verlängerung des Prüfrhythmus bei guter Qualität sind zu beachten. 3 Die Landesverbände der Pflegekassen erteilen die Prüfaufträge für zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage der von der Datenauswertungsstelle nach § 113 Absatz 1b Satz 3 übermittelten Ergebnisse. 4 Zu prüfen ist, ob die Qualitätsanforderungen nach diesem Buch und nach den auf dieser Grundlage abgeschlossenen vertraglichen Vereinbarungen erfüllt sind. 5 Die Regelprüfung erfasst insbesondere wesentliche Aspekte des Pflegezustandes und die Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen (Ergebnisqualität). 6 Sie kann auch auf den Ablauf, die Durchführung und die Evaluation der Leistungserbringung (Prozessqualität) sowie die unmittelbaren Rahmenbedingungen der Leistungserbringung (Strukturqualität) erstreckt werden. 7 Die Regelprüfung bezieht sich auf die Qualität der allgemeinen Pflegeleistungen, der medizinischen Behandlungspflege, der Betreuung einschließlich der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung im Sinne des § 43b, der Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87) und der Zusatzleistungen (§ 88). 8 Auch die nach § 37 SGB V erbrachten Leistungen der häuslichen Krankenpflege sind in die Regelprüfung einzubeziehen, unabhängig davon, ob von der Pflegeversicherung Leistungen nach § 36 erbracht werden. 9 In die Regelprüfung einzubeziehen sind auch Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c SGB V, die auf der Grundlage eines Versorgungsvertrages mit den Krankenkassen gemäß § 132l Absatz 5 Nummer 4 SGB V erbracht werden, unabhängig davon, ob von der Pflegeversicherung Leistungen nach § 36 erbracht werden. 10 In den Fällen nach Satz 10 ist in die Regelprüfung mindestens eine Person, die Leistungen der außerklinischen Intensivpflege an einem der in § 37c Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 SGB V genannten Orte erhält, einzubeziehen. 11 Die Regelprüfung umfasst auch die Abrechnung der genannten Leistungen. 12 Zu prüfen ist auch, ob die Versorgung der Pflegebedürftigen den Empfehlungen der Kommission für Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen und in Einrichtungen und Unternehmen der Pflege und Eingliederungshilfe nach § 23 Absatz 1 IfSG entspricht und, sofern stationäre Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 71 Absatz 2 geprüft werden, ob die Verpflichtung zur Übermittlung von Daten nach § 35 Absatz 6 IfSG erfüllt wurde.

Satz 1 geändert durch G vom 28. 7. 2011 (BGBl. I S. 1622) und G vom 14. 12. 2019 (BGBl. I S. 2789). Satz 2 gestrichen durch G vom 29. 3. 2021 (BGBl. I S. 370), bisherige Sätze 3 bis 13 wurden Sätze 2 bis 12. Sätze 3 und 4 eingefügt durch G vom 11. 12. 2018 (BGBl I S. 2394). Satz 7 geändert durch G vom 21. 12. 2015 (BGBl. I S. 2424) und G vom 23. 12. 2016 (BGBl. I S. 3191). Satz 8 eingefügt durch G vom 23. 12. 2016 (BGBl. I S. 3191). Sätze 9 und 10 eingefügt durch G vom 23. 10. 2020 (BGBl. I S. 2220). Satz 11 neugefasst durch G vom 21. 12. 2015 (BGBl. I S. 2424), geändert durch G vom 23. 12. 2016 (BGBl. I S. 3191). Satz 12 geändert durch G vom 28. 7. 2011 (BGBl. I S. 1622), G vom 18. 3. 2022 (BGBl. I S. 466) und G vom 16. 9. 2022 (BGBl. I S. 1454).

(2a) 1 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt im Benehmen mit dem Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und dem Prüfdienst des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. sowie im Einvernehmen mit dem BMG unverzüglich das Nähere zur Durchführbarkeit von Prüfungen, insbesondere, unter welchen Voraussetzungen Prüfaufträge angesichts der aktuellen Infektionslage angemessen sind und welche spezifischen Vorgaben, insbesondere zur Hygiene, zu beachten sind. 2 Dabei sind insbesondere die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zu berücksichtigen. 3 Der Beschluss nach Satz 1 ist entsprechend der Entwicklung der SARS-CoV-2-Pandemie vom Medizinischen Dienst Bund im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen und dem Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie im Einvernehmen mit dem BMG zu aktualisieren. 4 Er ist für die Landesverbände der Pflegekassen, die Medizinischen Dienste und den Prüfdienst des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. verbindlich.

Absatz 2a eingefügt durch G vom 29. 3. 2021 (BGBl. I S. 370). Sätze 1 und 6 gestrichen durch G vom 10. 12. 2021 (BGBl. I S. 5162), bisherige Sätze 2 bis 5 wurden Sätze 1 bis 4. Satz 3 geändert durch G vom 10. 12. 2021 (BGBl. I S. 5162) und G vom 19. 6. 2023 (BGBl. 2023 I Nr. 155).

(3) 1 Die Landesverbände der Pflegekassen haben im Rahmen der Zusammenarbeit mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden (§ 117) vor einer Regelprüfung insbesondere zu erfragen, ob Qualitätsanforderungen nach diesem Buch und den auf seiner Grundlage abgeschlossenen vertraglichen Vereinbarungen in einer Prüfung der nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörde oder in einem nach Landesrecht durchgeführten Prüfverfahren berücksichtigt worden sind. 2 Hierzu können auch Vereinbarungen auf Landesebene zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden sowie den für weitere Prüfverfahren zuständigen Aufsichtsbehörden getroffen werden. 3 Um Doppelprüfungen zu vermeiden, haben die Landesverbände der Pflegekassen den Prüfumfang der Regelprüfung in angemessener Weise zu verringern, wenn

• 1. die Prüfungen nicht länger als 9 Monate zurückliegen,
• 2. die Prüfergebnisse nach pflegefachlichen Kriterien den Ergebnissen einer Regelprüfung gleichwertig sind und
• 3. die Veröffentlichung der von den Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität gemäß § 115 Absatz 1a gewährleistet ist.

Nummer 3 geändert durch G vom 21. 12. 2015 (BGBl. I S. 2424).

Absatz 3 neugefasst durch G vom 23. 10. 2012 (BGBl. I S. 2246).

Absatz 4 gestrichen durch G vom 21. 12. 2015 (BGBl. I S. 2424), bisheriger Absatz 5 wurde Absatz 4.

(4) 1 Bei Anlassprüfungen geht der Prüfauftrag in der Regel über den jeweiligen Prüfanlass hinaus; er umfasst eine vollständige Prüfung mit dem Schwerpunkt der Ergebnisqualität. 2 Gibt es im Rahmen einer Anlass-, Regel- oder Wiederholungsprüfung sachlich begründete Hinweise auf eine nicht fachgerechte Pflege bei Pflegebedürftigen, auf die sich die Prüfung nicht erstreckt, sind die betroffenen Pflegebedürftigen unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen in die Prüfung einzubeziehen. 3 Die Prüfung ist insgesamt als Anlassprüfung durchzuführen. 4 Im Zusammenhang mit einer zuvor durchgeführten Regel- oder Anlassprüfung kann von den Landesverbänden der Pflegekassen eine Wiederholungsprüfung veranlasst werden, um zu überprüfen, ob die festgestellten Qualitätsmängel durch die nach § 115 Absatz 2 angeordneten Maßnahmen beseitigt worden sind.

Sätze 2 und 3 eingefügt durch G vom 17. 12. 2014 (BGBl. I S. 2222), bisherige Sätze 2 bis 5 wurden Sätze 4 bis 7. Satz 4 geändert und Sätze 5 bis 7 gestrichen durch G vom 21. 12. 2015 (BGBl. I S. 2424).