Ziff. 4.7. RS 2024/03, Bescheinigung bei stationärer Mitaufnahme von der stationären Einrichtung

(1) Sofern Versicherte als medizinisch erforderliche Begleitperson bei einer stationären Behandlung ihres Kindes mitaufgenommen werden, ist das Vorliegen der medizinischen Gründe nach § 11 Absatz 3 SGB V sowie die Dauer dieser medizinisch notwendigen Mitaufnahme von der stationären Einrichtung (Krankenhaus oder Vorsorge- bzw. Rehaeinrichtung) gegenüber dem begleitenden Elternteil ¹ zu bescheinigen (§ 45 Absatz 1a Satz 2 SGB V). Im Sinne einer einheitlichen Praxis soll hierfür die Musterbescheinigung (siehe Abschnitt 14) verwendet werden. Entsprechend empfiehlt die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) nach erfolgter Abstimmung zwischen dem GKV-Spitzenverband und der DKG ihren Mitgliedern, die Musterbescheinigung zu verwenden und vorzuhalten. Der GKV-Spitzenverband befindet sich derzeit in Abstimmung mit den maßgeblichen Reha-Leistungserbringerverbänden, ob dort ebenfalls eine entsprechende Empfehlung an die Vorsorge- und Rehakliniken ausgesprochen werden kann, sodass nach Möglichkeit alle o. g. stationären Einrichtungen die Musterbescheinigung vorhalten. Die Bescheinigung dient als Nachweis gegenüber der Krankenkasse für die Beantragung des Kinderkrankengeldes nach § 45 Absatz 1a SGB V. Darüber hinaus wird für eine einheitliche Beantragung empfohlen, den Musterantrag des Abschnittes 13 zu verwenden.

(2) Medizinisch begründet ist die Mitaufnahme oder Anwesenheit einer Begleitperson regelhaft bei (Klein-)Kindern (BSG, Urteil vom 26. 3. 1980 — 3 RK 32/79), wenn ansonsten wegen der Trennung von der Mutter/dem Vater oder wegen der unbekannten Umgebung beim Kind Verhaltensstörungen zu erwarten sind oder die Gefahr besteht, dass sich der Genesungsprozess erheblich verzögert bzw. dieser gefährdet ist. Darüber hinaus kann eine Mitaufnahme oder Anwesenheit einer Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig sein, sofern die Begleitperson ins therapeutische Konzept eingebunden werden soll bzw. in bestimmte — nach der stationären Behandlung weiterhin notwendige — Übungen einzuweisen ist, ohne die eine vom Versicherungsträger geschuldete Leistung nicht erbracht werden könnte (BSG, Urteil vom 29. 6. 1978 — 5 RKn 35/76).

(3) Hat das Kind das 9. Lebensjahr noch nicht vollendet, wird die Notwendigkeit der Mitaufnahme einer Begleitperson aus medizinischen Gründen unwiderlegbar vermutet, weshalb in diesen Fällen nur eine Bescheinigung über die Dauer der medizinisch notwendigen Mitaufnahme erfolgen muss (§ 45 Absatz 1a Satz 2 SGB V in Verb. mit § 11 Absatz 3 Satz 2 SGB V). Ausweislich der Begründung zum Gesetz ist bis zu diesem Alter anzunehmen, dass der Bindungsverlust durch die stationäre Behandlung zu erheblichen psychischen Beeinträchtigungen führen und damit den Behandlungsablauf und den Heilungsprozess des Kindes gefährden kann. Wird innerhalb des Zeitraums der medizinisch notwendigen Mitaufnahme das 9. Lebensjahr vollendet, wird empfohlen, auf eine Bescheinigung über das Vorliegen medizinischer Gründe für diese Mitaufnahme zu verzichten.

(4) Bei stationären Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen besteht bei Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr grundsätzlich die Möglichkeit der Begleitung, soweit dies aufgrund der Erkrankung bzw. des Verlaufs der Erkrankung nicht kontraindiziert ist (vgl. Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation des Medizinischen Dienstes Bund vom November 2023, siehe Gemeinsame Informationen der gesetzlichen Krankenversicherung und Rentenversicherung zur Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen von Februar 2020). D. h., dass die Krankenkasse bei der Prüfung von Anträgen auf Leistungen der stationären Vorsorge oder Rehabilitation davon ausgeht, dass die Mitaufnahme einer Begleitperson bei Kindern bis zur Vollendung des 12. Lebensjahres aus verschiedenen Gründen (z. B. komplexer Interventionsbedarf, der regelhaft eine aktive Einbindung der Bezugsperson zur Sicherstellung des Erfolges und der Nachhaltigkeit der stationären Leistung erfordert) grundsätzlich erforderlich ist, und folglich die Kosten für die stationäre Mitaufnahme einer Begleitperson (Übernachtung, Verpflegung etc.) übernimmt.

(5) Liegen keine medizinischen Gründe für die Mitaufnahme oder Anwesenheit der Begleitperson vor (wie z. B. persönliche oder familiäre Gründe), besteht kein Anspruch auf Kinderkrankengeld nach § 45 Absatz 1a SGB V; auch ein Anspruch nach § 45 Absatz 1 SGB V ist nicht gegeben. In diesen Fällen kann eine Bescheinigung über die Dauer der Mitaufnahme von der stationären Einrichtung auf Wunsch der Mutter/des Vaters ausgestellt werden, z. B. zur Vorlage beim Arbeitgeber.

¹  Elternteile in diesem Sinne sind die im gemeinsamen Haushalt lebenden Eltern der Kinder nach § 10 Absatz 1 Satz 1 SGB V (leibliche Eltern, Adoptiveltern) sowie nach § 10 Absatz 4 SGB V (Stiefeltern, Pflegeeltern, Großeltern).