Ziff. 4.3.2.2. RS 2023/05, Fehlende Leistungsinanspruchnahme

(1) Die Inanspruchnahme von Leistungen setzt voraus, dass die Leistung konkret und individuell für das Mitglied oder den familienversicherten Angehörigen erbracht wird. Dies ist z. B. bei pauschalen Zahlungen pro Versicherten oder Umlagen nicht der Fall (vgl. BR-Drs. 375/18, S. 21). Die Krankenkasse kann den Ausschluss der Leistungsinanspruchnahme erst dann feststellen, wenn die Fristen für die Abrechnungen mit den Leistungserbringern (jedenfalls soweit diese eine versichertenbezogene Zuordnung der Leistungsinanspruchnahme vorsehen) abgelaufen sind. Wann dies der Fall ist, prüft jede Krankenkasse für sich unter Berücksichtigung der jeweiligen internen organisatorischen Abläufe der Abrechnungsverfahren. Nach dem Ablauf dieser Fristen hat die Krankenkasse unverzüglich die Feststellung zu treffen, ob keine Leistungsinanspruchnahme vorliegt.

(2) Im Übrigen werden für die Dauer der Klärung dieses Tatbestandes zunächst die Versicherungszeiten im Versichertenverzeichnis (verbunden mit den entsprechenden Beitragsforderungen) generiert. Erst nach der Feststellung des rechtlichen Endes der Mitgliedschaft wird auch eine entsprechende Korrektur des Versichertenverzeichnisses vorgenommen. Zu den zeitlichen Anforderungen an die Feststellung über die Beendigung der Mitgliedschaft wird auf die "Einheitlichen Grundsätze zu den Ermittlungspflichten der Krankenkassen nach § 188 Absatz 5 SGB V (EErmGs)" verwiesen (vgl. Abschnitt 4.5).