§ 40 SGB XI Ziff. 9.8. RS 2023/06, Genehmigungsfiktion

Voraussetzungen für das Eintreten der Genehmigungsfiktion sind nach § 40 Absatz 7 Satz 4 SGB XI und der Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urteil vom 27. 8. 2019, B 1 KR 1/19 R zur analogen Regelung in § 13 Absatz 3a SGB V)

• 1. ein hinreichend bestimmter Antrag der oder des Versicherten, der auf eine grundsätzlich in den Anwendungsbereich des § 40 Absatz 7 SGB XI fallende Leistung gerichtet ist, die diese subjektiv für erforderlich halten durften und nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der Pflegeversicherung liegt, sowie
• 2. das Versäumnis der Pflegekasse, rechtzeitig innerhalb der maßgeblichen Fristen eine Leistungsentscheidung zu treffen, ohne die Antragstellenden hierfür jeweils vor Fristablauf einen hinreichenden Grund und eine taggenau bestimmte Fristverlängerung schriftlich mitzuteilen.

Sind die genannten Voraussetzungen für den Eintritt der Genehmigungsfiktion erfüllt, gilt die beantragte Leistung als genehmigt (vgl. § 40 Absatz 7, Satz 4 SGB XI).

Ist die beantragte Leistung grundsätzlich vom Leistungskatalog der sozialen Pflegeversicherung umfasst, erwächst den pflegebedürftigen Personen aus der fingierten Genehmigung ein eigenständig durchsetzbarer Anspruch gegen die Pflegekasse auf eine Versorgung mit der Leistung als Sach- oder Dienstleistung (Naturalleistungsanspruch) oder im Fall des Zuschusses zu Maßnahmen der Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes, sofern sie die Leistung für erforderlich halten durften und deren Inanspruchnahme nicht als rechtsmissbräuchlich anzusehen war.

Nach der aktuellen Rechtsprechung des BSG zur Genehmigungsfiktion nach dem Recht der Krankenversicherung hat die Genehmigungsfiktion nicht die Qualität eines Verwaltungsaktes (vgl. BSG, Urteile vom 26. 5. 2020, B 1 KR 9/18 R und vom 18. 6. 2020, B 3 KR 14/18 R). Daraus wird abgeleitet, dass mit dem Eintritt der Genehmigungsfiktion das dadurch in Gang gesetzte Verwaltungsverfahren nicht abgeschlossen wird. Die Pflegekasse ist somit weiterhin berechtigt und verpflichtet, über den Leistungsantrag zu entscheiden und damit das laufende Verwaltungsverfahren abzuschließen.