Ziff. A.2.4.3.1. RS 2023/04, Anforderungen an das PKV-Versicherungsunternehmen

(1) Anders als das Tatbestandsmerkmal "zuletzt privat versichert" (vgl. Abschnitt A.2.2.3.1), setzt ein die Versicherungspflicht nach § 5 Absatz 1 Nummer 13 SGB V ausschließender anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall nicht zwingend voraus, das die Versicherung bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen besteht. Das BSG hat in seinem Urteil vom 20. 3. 2013 — B 12 KR 14/11 R —, USK 2013-7, entschieden, dass diese Voraussetzung auch aufgrund einer ausländischen Krankenversicherung erfüllt werden kann.

(2) Dabei ist nicht erforderlich, dass die ausländische Krankenversicherung im Leistungsumfang mit dem Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar ist, vielmehr reicht es aus, dass das Sicherungsniveau den qualitativen Anforderungen des § 193 Absatz 3 Satz 1 VVG genügt. Nach dieser Norm muss eine der Versicherungspflicht genügende Krankheitskostenversicherung mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfassen; eine Kostenerstattung für Zahnbehandlungen und Zahnersatz sowie Leistungen der Pflegeversicherung sind hingegen nicht erforderlich. Hierbei darf der Höchstbetrag für Selbstbehalte im Kalenderjahr 5 000 EUR nicht überschreiten. Ferner darf der vereinbarte Geltungsbereich des Versicherungsschutzes keine räumlichen Einschränkungen innerhalb Deutschland vorsehen.

(3) Die Einbeziehung in die US-amerikanische Krankenversicherung TRICARE, deren Leistungen auch in Deutschland gewährt werden und deren Leistungsumfang das nach § 193 Absatz 3 Satz 1 VVG maßgebliche Mindestsicherungsniveau erfüllt, stellt beispielsweise einen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall dar, der die Versicherungspflicht nach § 5 Absatz 1 Nummer 13 SGB V ausschließt (vgl. BSG, Urteil vom 20. 3. 2013 — B 12 KR 14/11 R —, USK 2013-7).