Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 2. März 2017 wird als unzulässig verworfen.

Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.

I. Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin ist mit ihrem Begehren, ihr 3364,89 Euro Kosten für im Zeitraum vom 1.1.2011 bis 4.2.2014 bei Privatärzten in Anspruch genommene ärztliche und zahnärztliche Behandlungen sowie für selbstbeschaffte Heil- und Hilfsmittel zu erstatten (Antrag vom 13.2.2014) sowie festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, auch in Zukunft die Kosten der Behandlung durch nicht zugelassene Ärzte und ärztliche Versorgungseinrichtungen zu erstatten, bei der Beklagten und den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat - unter Bezugnahme auf das SG-Urteil - zur Begründung ausgeführt, die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V lägen nicht vor. Weder habe es sich um unaufschiebbare Leistungen gehandelt noch habe die Klägerin den Beschaffungsweg eingehalten. Verfassungsrecht oder europäisches Recht sei nicht verletzt. Insbesondere könne die Rspr des EuGH zur freien Anwaltswahl eines Rechtsschutzversicherten nicht auf die deutsche gesetzliche Krankenversicherung (GKV) übertragen werden. Das LSG hat der Klägerin Verschuldenskosten in Höhe von 500 Euro auferlegt (Urteil vom 2.3.2017).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

II. Die Beschwerde der Klägerin ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 iVm § 169 S 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 S 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Die Klägerin richtet ihr Vorbringen hieran nicht aus.

a) Die Klägerin formuliert bereits keine konkrete Rechtsfrage. Ihren Ausführungen ist allerdings zu entnehmen, dass sie es als grundsätzlich klärungsbedürftig ansieht, ob § 76 Abs 1 und § 13 Abs 3 SGB V mit Verfassungsrecht (Art 2 Abs 1 und "Art 3 GG") vereinbar sind.

Wer sich auf die Verfassungswidrigkeit einer Regelung beruft, darf sich nicht auf die Benennung angeblich verletzter Rechtsgrundsätze beschränken, sondern muss unter Berücksichtigung der Rspr des BVerfG und des BSG darlegen, woraus sich im konkreten Fall die Verfassungswidrigkeit ergeben soll. Hierzu müssen der Bedeutungsgehalt der in Frage stehenden einfachgesetzlichen Normen aufgezeigt, die Sachgründe ihrer jeweiligen Ausgestaltung erörtert und die Verletzung der konkreten Regelung des GG dargelegt werden (BSG Beschluss vom 20.7.2010 - B 1 KR 10/10 B - Juris RdNr 6 mwN; BSG Beschluss vom 24.5.2017 - B 1 KR 79/16 B - Juris RdNr 7). Hieran fehlt es. Das Vorbringen der Klägerin lässt die für eine Revisionszulassung erforderliche Durchdringung sowohl der einfach-rechtlichen als auch der grundrechtlichen Problematik nicht erkennen.

Die Klägerin trägt nur vor, dass die Beschränkung ihres Rechts aus Art 2 GG auf freie Arztwahl nicht damit begründet werden könne, dass ihr unter den Kassenärzten genügend Auswahlmöglichkeiten verblieben. Der EuGH habe für den ähnlichen Fall der freien Anwaltswahl dieses Argument nicht gelten lassen (EuGH Urteil vom 7.11.2013 - C-442/12 - NJW 2014, 373). Auch finanzielle Interessen der Pflichtversicherungen rechtfertigten eine solche Beschränkung nicht, da diese nicht gehindert seien, die zu erstattenden Kosten um die Mehrkosten zu kürzen, die bei der Wahl von freien Ärzten und ärztlichen Einrichtungen entstünden. Sie habe dementsprechend ihren Klageantrag auf Erstattung derjenigen Beträge beschränkt, die die Beklagte üblicherweise anerkenne. Auch in diesem Zusammenhang verweist die Klägerin auf die bereits zitierte Entscheidung des EuGH. Ferner trägt sie vor, durch Prüfungen und Kürzungen der Rechnungen freier Ärzte entstünden für die KKn keine Mehrkosten, da die Pflichtversicherungen die ihnen vorgelegten Rechnungen ihrer Vertragsärzte in gleicher Weise prüften. Zu § 13 SGB V bezweifelt die Klägerin, dass die Pflichtversicherungen Sach- und Dienstleistungen erbringen und nur ausnahmsweise Kosten erstatten. Für die Erbringung von Sach- und Dienstleistungen hätten sie weder Einrichtungen noch Personal. Der ihr entstehende zeitliche und finanzielle Aufwand für die Einholung der Zustimmung nach § 13 Abs 3 SGB V sowie die weiteren hiermit verbundenen Belastungen seien nicht zu begründen. Die Klägerin sieht sich durch die von ihr vorgetragenen Umstände zugleich als Kassenpatientin gegenüber privat Versicherten diskriminiert (Art 3 GG).

Dieses Vorbringen der Klägerin lässt die für eine Revisionszulassung erforderliche Durchdringung sowohl der einfach-rechtlichen als auch der grundrechtlichen Problematik nicht erkennen. Die Klägerin verkennt bereits die Natur des die GKV prägenden Sachleistungs- und Dienstleistungsprinzips (§ 2 Abs 2 S 1 SGB V), wenn sie moniert, hierfür fehlten den KKn Einrichtungen und Personal. Die KKn gewähren medizinische Sach- und Dienstleistungen, soweit sie nicht ausnahmsweise Eigeneinrichtungen betreiben (vgl zB § 132a Abs 4 S 13, § 140 SGB V), nicht unmittelbar in Natur, sondern bedienen sich regelmäßig der zugelassenen Leistungserbringer, um die Naturalleistungsansprüche der Versicherten zu erfüllen. Deshalb schließen sie über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels des SGB V Verträge mit den Leistungserbringern (vgl § 2 Abs 2 S 3 SGB V idF durch Art 4 Nr 1 Gesetz zur Einordnung des Sozialhilferechts in das SGB vom 27.12.2003, BGBl I 3022; zuvor § 2 Abs 2 S 2 SGB V; vgl zu dem Ganzen BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr 15, RdNr 30 f; BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr 8, RdNr 12; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 30/16 R - Juris RdNr 9, für BSGE und SozR vorgesehen).

Die Klägerin legt zudem nicht dar, unter welchen Voraussetzungen die bestehenden gesetzlichen Vorschriften sowie die hierzu ergangene Rspr des BSG bereits eine Leistungserbringung durch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärzte vorsehen. Sie geht insbesondere nicht auf die bei Wahl der Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB V eröffnete Möglichkeit ein, nach vorheriger Zustimmung der KK nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen (§ 13 Abs 2 S 5 bis 7 SGB V idF durch Art 1 Nr 3a Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung <GKV-Finanzierungsgesetz - GKV-FinG> vom 22.10.2010, BGBl I 2309). Die Klägerin hat nach den Feststellungen des LSG diese Wahlmöglichkeit nicht wahrgenommen. Sollte sie mit ihrem Vortrag, "nach § 13 Abs. 3 SGB II soll der Kassenpatient jedes Mal, wenn er den Arzt seines Vertrauens, der nicht Vertragsarzt ist, beauftragen will, bei der Kasse deren (schriftliche) Zustimmung einholen", tatsächlich auf § 13 Abs 2 S 5 und 6 SGB V Bezug nehmen, so hätte sie näher zu dessen Voraussetzungen (vgl zB Hauck in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Bd 1, Stand Juni 2017, § 13 SGB V RdNr 145 ff unter Hinweis auf die Begründung des Gesetzentwurfs der Fraktionen SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetz <GMG>, BT-Drucks 15/1525 S 80 zu Art 1 Nr 4 Buchst a Doppelbuchst aa) sowie zu ihrer persönlichen Situation Stellung nehmen müssen. Der bloße Verweis darauf, dass ihr der zeitliche und finanzielle Aufwand bei rund zwanzig Behandlungen in einem Zeitraum von fast vier Jahren (1.1.2011 bis 2.12.2014) nicht zumutbar sei, sowie allgemeine Ausführungen dergestalt, dass der Kassenpatient "wie auf Kohlen" sitze und "Gesundheitsschäden wegen Verzögerung der Heilbehandlung gewärtigen" müsse, genügen den Darlegungsanforderungen nicht. So hätte die Klägerin sich unter dem Aspekt der eventuellen Verzögerung einer Behandlung mit der Regelung des § 13 Abs 3 S 1 Fall 1 SGB V (unaufschiebbare Leistung) sowie mit § 13 Abs 3a SGB V (idF durch Art 2 Nr 1 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten <PatRVerbG> vom 20.2.2013, BGBl I 277, eingeführt mit Wirkung vom 26.2.2013), der den KKn enge zeitliche Grenzen für die Entscheidung über einen Leistungsantrag setzt, auseinandersetzen müssen.

Die Klägerin benennt zur einfachrechtlichen Lage darüber hinaus lediglich zwei Entscheidungen des BSG ("BSG NJW 1976, 807"; BSG Urteil vom 10.5.1995 - 1 RK 14/94 - BSGE 76, 101 = SozR 3-2500 § 13 Nr 7), wobei es sich bei ersterer um ein Fehlzitat handelt. Auf die Rspr des BSG zu § 13 Abs 3 SGB V, dessen Zweck es gerade ist, Lücken in dem durch das Sachleistungssystem der GKV garantierten Versicherungsschutz zu schließen (BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 23; BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr 32, RdNr 16), geht die Klägerin mit keinem Wort ein (vgl nur BSGE 77, 227, 228 ff = SozR 3-2500 § 29 Nr 3 S 11 ff zur Fortsetzung einer kieferorthopädischen Behandlung nach Zulassungsverzicht; BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 33 ff mwN zur Inanspruchnahme nicht zugelassener Psychotherapeuten; BSG SozR 3-2500 § 13 Nr 22 S 105; zum damaligen § 13 Abs 2 SGB V vgl BSGE 73, 271, 285 f = SozR 3-2500 § 13 Nr 4 S 25 f; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 1 RdNr 12 ff zum Erfordernis der vorherigen Befassung der KK mit dem Leistungsanliegen).

Eine Auseinandersetzung mit der Rspr des BSG oder des BVerfG zur verfassungsrechtlichen Problematik (vgl etwa BSG SozR 3-1300 § 39 Nr 7 S 15 f zur Verfassungsmäßigkeit der Einschränkung der freien Arztwahl auf zugelassene Leistungserbringer bei Ersatzkassenversicherten; BSGE 98, 294 = SozR 4-2500 § 95b Nr 1, RdNr 33 f zur Verfassungsmäßigkeit der Regelungen beim kollektiven Zulassungsverzicht; grundlegend zum Leistungsanspruch des GKV-Versicherten: BVerfGE 115, 25, 41 ff = SozR 4-2500 § 27 Nr 5 RdNr 17 ff - Nikolausbeschluss, insbesondere RdNr 26: Entscheidung des Gesetzgebers, die nähere Konkretisierung der Leistungsverpflichtung der KKn im Einzelfall im Rahmen der kassenärztlichen Vorgaben vor allem den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten vorzubehalten, verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden; vgl auch zur Finanzstabilität der GKV als überragend wichtigem Gemeinschaftsgut BVerfGE 68, 193, 218 = SozR 5495 Art 5 Nr 1 S 3; 70, 1, 26, 30 = SozR 2200 § 376d Nr 1 S 8, 10 ff; 77, 84, 107 = SozR 4100 § 12a Nr 1 S 7; 114, 196, 244, 248 = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 131, 139; BVerfG <Kammer> Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13 - Juris RdNr 34 mwN = NZS 2014, 661, RdNr 43) fehlt vollständig. Die Klägerin geht insbesondere nicht auf die Rspr des BVerfG ein, dass sich aus Art 2 Abs 2 S 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip (Art 20 Abs 1, 28 Abs 1 S 1 GG) kein verfassungsrechtlicher Anspruch darauf ergibt, dass ein bestimmter, im SGB V nicht vorgesehener Leistungserbringer im Rahmen der GKV tätig werden darf (BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 15.12.1997 - 1 BvR 1953/97 - Juris RdNr 8 = NJW 1998, 1775, 1776; vgl auch BVerfGE 78, 165, 174 = SozR 2200 § 122 Nr 10 S 9 noch zum Recht der RVO).

Für die Frage der Diskriminierung von GKV-Versicherten gegenüber privaten krankenversicherten Personen ist Klärungsbedarf ebenfalls nicht dargelegt. Die Beschwerde setzt sich auch hier weder mit der Rspr des BSG noch des BVerfG auseinander. Die Ungleichbehandlung von Personen, die privat versichert sind, gegenüber den gesetzlich Versicherten ist Folge der Entscheidung des Gesetzgebers für zwei Systeme der Krankenversicherung. Das BVerfG hat bereits entschieden, dass der Gesetzgeber trotz seiner Bindung an Art 3 Abs 1 GG weitgehend frei ist, Versicherungspflicht und Versicherungsberechtigung in der GKV festzulegen, soweit er nicht gleichheitswidrig bestimmte Gruppen ausschließt (BVerfGE 18, 38, 45 f; 18, 257, 265 ff; 18, 366 = SozR Nr 54, 55, 56 zu Art 3 GG). Wie das BSG wiederholt ausgeführt hat, steht es unter Geltung des Sozialstaatsprinzips im Ermessen des Gesetzgebers, sich für verschiedene Leistungssysteme zu entscheiden, in denen sich der Gleichheitssatz unterschiedlich auswirkt (vgl BSGE 38, 149, 150 = SozR 2200 § 1267 Nr 3 S 10; BSGE 41, 157, 158 f = SozR 5420 § 2 Nr 2 S 2; BSGE 47, 259, 260 f = SozR 3100 § 40a Nr 6 S 16). Die unterschiedliche Behandlung in gesetzlicher und privater Krankenversicherung verstößt nach dieser Rspr nicht gegen Art 3 Abs 1 GG (vgl zum Ganzen BSG Beschluss vom 2.11.2006 - B 1 KR 111/06 B - Juris RdNr 9; BSG Beschluss vom 14.5.2007 - B 1 KR 21/07 B - Juris RdNr 14).

b) Soweit die Klägerin mit ihrer Bezugnahme auf Rspr des EuGH sinngemäß die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache unter dem Aspekt der Vereinbarkeit von §§ 76 und 13 Abs 3 SGB V mit Europarecht rügen will, trägt sie bereits nicht vor, dass in ihrem Fall ein grenzüberschreitender Sachverhalt vorliegt. Hat sich der entscheidungserhebliche Sachverhalt ausschließlich im Inland vollzogen, kann ein Verstoß gegen die im Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV, ABl 2008 C 115, 47, ratifiziert mit dem Gesetz zum Vertrag von Lissabon vom 8.10.2008, BGBl II 1038) verbürgten Freiheitsrechte von vornherein nicht vorliegen (stRspr, vgl zB noch zum EG-Vertrag EuGHE 1991, I-1979 = SozR 3-6030 Art 86 Nr 1 S 8 - Höfner/Elser; EuGHE 1992, I-341 - Steen; EuGHE 1995, I-301 - Aubertin, ua; EuGHE 1997, I-195 = SozR 3-6030 Art 48 Nr 12 S 39 - USSL). Europarechtliche Vorgaben, das nationale Krankenversicherungsrecht für deutsche Versicherte, die sich in Deutschland in ärztliche Behandlung begeben, in bestimmter Weise auszugestalten, bestehen nach der Rspr des EuGH nicht, weil das Gemeinschaftsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten zur Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt lässt (stRspr, vgl zB EuGHE 2001, I-5473 RdNr 44 f = SozR 3-6030 Art 59 Nr 6 S 24 mwN - Smits/Peerbooms; EuGH Urteil vom 21.7.2011 - C-503/09, Slg 2011, I-6497 RdNr 75 f - Stewart; EuGH <Kammer> Urteil vom 14.6.2016 - C-308/14 - Juris RdNr 67 = NJW 2016, 2867, RdNr 67). Demzufolge hätte die Klägerin darlegen müssen, wieso der AEUV und andere Regelungen des primären und sekundären Gemeinschaftsrechts dennoch gebieten sollten, die Leistungspflicht für ärztliche Behandlung in der deutschen GKV so auszugestalten, dass Versicherten regelmäßig die Kosten der Behandlung durch einen Nichtvertragsarzt erstattet werden müssten.

c) Soweit die Klägerin unter Formulierung weiterer Fragen geklärt wissen will, ob ihr das LSG Verschuldenskosten (§ 192 SGG) auferlegen durfte, obwohl sie vor Erhebung einer Verfassungsbeschwerde gezwungen sei, den Rechtsweg zu erschöpfen (§ 90 Abs 2 S 1 BVerfGG), ist die Beschwerde schon deswegen unzulässig, weil § 192 SGG nicht isoliert Gegenstand einer Frage von grundsätzlicher Bedeutung sein kann. Lediglich wegen der Kostenentscheidung im Berufungsurteil kann die Revision nicht zugelassen werden, wie sich aus einer analogen Anwendung des § 165 SGG iVm § 144 Abs 4 SGG ergibt (vgl BSG SozR 1500 § 160 Nr 54; BSG Beschluss vom 26.7.2000 - B 9 V 41/00 B - Juris RdNr 8). Dies gilt auch für Verschuldenskosten, die Bestandteil der Kostenentscheidung sind (vgl BSG SozR 4-1500 § 192 Nr 1 RdNr 14; BSG Beschluss vom 10.7.2016 - B 11 AL 30/16 B - Juris RdNr 10; BSG Beschluss vom 20.3.2017 - B 14 AS 329/16 B - Juris RdNr 3). Die Klägerin trägt wegen der Entscheidung in der Hauptsache keinen zulässigen Revisionszulassungsgrund vor (vgl oben II 1. a und b).

2. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 SGG).

3. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.