Ziff. 4.2.1. RS 2023/05, Allgemeines

(1) Für Personen, die aus der Versicherungspflicht oder Familienversicherung ausscheiden, ist die obligatorische Anschlussversicherung gemäß der Neuregelung des § 188 Absatz 4 Satz 4 SGB V ausgeschlossen, wenn die Krankenkasse trotz Ausschöpfung der ihr zur Verfügung stehenden Ermittlungsmöglichkeiten weder den Wohnsitz noch den gewöhnlichen Aufenthalt des Mitglieds im Geltungsbereich des SGB ermitteln konnte. Der GKV-Spitzenverband regelt nach § 188 Absatz 5 SGB V verbindlich für alle Krankenkassen das Nähere zu den Ermittlungspflichten der Krankenkassen im Rahmen untergesetzlicher Normsetzung (vgl. Abschnitt 4.5). Beide Rechtsvorschriften sind seit dem Tag nach der Verkündung des GKV-VEG, also seit dem 15. 12. 2018, in Kraft.

(2) Die Begründung der obligatorischen Anschlussversicherung ist somit nach der geänderten Rechtslage grundsätzlich auf die Fälle des geklärten Aufenthalts beschränkt. Darüber hinaus darf die Krankenkasse unter Berufung auf die Regelungen des Anscheinsbeweises von dem Fortbestehen des bisherigen Wohnsitzes oder ständigen Aufenthalts des ehemaligen Mitglieds innerhalb des Geltungsbereichs des SGB ausgehen, wenn das ehemalige Mitglied bzw. seine zuletzt familienversicherten Angehörigen nach der Beendigung der Versicherung Leistungen zu ihren Lasten in Anspruch genommen haben. Dies befreit die Krankenkasse zwar nicht von der Verpflichtung, alle ihr zur Verfügung stehenden Ermittlungsmöglichkeiten zur Feststellung des Aufenthaltsorts des ehemaligen Pflichtmitglieds (vgl. Abschnitt 4.5) auszuschöpfen, bei deren Scheitern wird die obligatorische Anschlussversicherung dennoch begründet. Anschließend wird geprüft, ob die Voraussetzungen für die Beendigung der Mitgliedschaft gemäß § 191 Nummer 4 SGB V (vgl. Abschnitt 4.3) erfüllt sind.

(3) Die Annahme über das kontinuierliche Fortbestehen des bisherigen Wohnsitzes bzw. Aufenthalts des ehemaligen Mitglieds innerhalb des Geltungsbereichs des SGB ist jedoch nur im Falle einer zeitnahen Leistungsinanspruchnahme gerechtfertigt; davon ist in Anlehnung an die Intention des § 191 Nummer 4 SGB V auszugehen, wenn die Leistungsinanspruchnahme in dem vorgenannten Sinne innerhalb von 6 Monaten nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht erfolgt.

(4) Um eine mögliche Leistungsinanspruchnahme als den der Anwendung des § 188 Absatz 4 Satz 4 SGB V entgegenstehenden Ausschlusstatbestand abschließend zu klären, müssten die Krankenkassen für eine entsprechende verbindliche Feststellung grundsätzlich abwarten, bis die Fristen für die Abrechnungen mit den Leistungserbringern (jedenfalls soweit diese eine versichertenbezogene Zuordnung der Leistungsinanspruchnahme vorsehen) für den entscheidungsrelevanten Zeitraum abgelaufen sind. Unter Berücksichtigung verwaltungsökonomischer Aspekte ist es jedoch sachgerecht, wenn die Krankenkassen eine Entscheidung über das Nichtzustandekommen der obligatorischen Anschlussversicherung bereits dann treffen, wenn sie die üblichen Ermittlungsmöglichkeiten zur Feststellung des Aufenthaltsorts des ehemaligen Mitglieds (vgl. Abschnitt 4.5) erfolglos ausschöpfen. Insoweit liegt ein Unterschied zum Verfahren der Beendigung der freiwilligen Mitgliedschaft nach § 191 Nummer 4 SGB V (vgl. Abschnitt 4.3.2.2) vor. Wird die Information über die Leistungsinanspruchnahme durch das ehemalige Mitglied der Krankenkasse erst nach dem Zeitpunkt der vorgenannten Entscheidung bekannt, kann die ursprüngliche Annahme über den fehlenden Aufenthalt des Mitglieds im Geltungsbereich des SGB nicht mehr aufrechterhalten werden und die Anschlussversicherung ist rückwirkend zu begründen.

(5) Die vorstehenden Ausführungen gelten im Rahmen der Prüfung der obligatorischen Anschlussversicherung für Personen, die aus der Familienversicherung ausgeschieden sind (vgl. Abschnitt 2.2), sinngemäß.

(6) Im Übrigen liegt ein Sachverhalt im Sinne des § 188 Absatz 4 Satz 4 SGB V auch dann vor, wenn die Krankenkasse zunächst von dem Zustandekommen der obligatorischen Anschlussversicherung ausgeht, weil ihr keine Informationen über Hindernisse bei der Postzustellung vorliegen, und erst später, insbesondere im Rahmen einer Vollstreckungsmaßnahme, bekannt wird, dass die betroffene Person zu diesem Zeitpunkt unter der zuletzt bekannten Adresse nicht auffindbar ist und der Zeitpunkt der Aufgabe des bisherigen Wohnsitzes nicht abschließend geklärt werden kann. In diesen Fällen ist davon auszugehen, dass der Ausschlusstatbestand im Sinne des § 188 Absatz 4 Satz 4 SGB V von Anfang an vorlag. Da erst zu diesem Zeitpunkt die Ermittlungsmöglichkeiten (vgl. Abschnitt 4.5) ausgeschöpft sind, kann die ursprüngliche Annahme der Krankenkasse über den fortbestehenden Aufenthalt des Mitglieds im Geltungsbereich des SGB nicht mehr aufrechterhalten werden; die Anschlussversicherung ist daher (zusammen mit einer bereits erfolgten Beitragsfestsetzung nach § 240 Absatz 1 Satz 2 2. Halbsatz SGB V auf Grundlage der Beitragsbemessungsgrenze) rückwirkend aufzuheben.

(7) Für die Führung des Versichertenverzeichnisses der sich in Klärung befindenden Versicherungszeiten gilt Folgendes: Sofern die Entscheidung der Krankenkasse über das Nichtzustandekommen der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Absatz 4 Satz 4 SGB V auf der Tatsache basiert, dass die Briefsendungen der Krankenkasse unzustellbar sind, werden die zu klärenden Versicherungszeiten von Anfang an im Versichertenverzeichnis nicht erfasst. Liegen der Krankenkasse dagegen zunächst keine Informationen über die Hindernisse bei der Postzustellung vor, werden zunächst die Versicherungszeiten und entsprechende Beitragsforderungen generiert, die nach der Feststellung über das Nichtzustandekommen der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Absatz 4 Satz 4 SGB V rückwirkend aufzuheben sind. Sofern — in der Annahme, dass die bisherige Familienversicherung der Angehörigen unberührt bleibt — auch die Versicherungszeiten für die familienversicherten Angehörigen generiert wurden, sind diese im Falle der Aufhebung der Mitgliedschaft des Stammmitglieds ebenfalls zu stornieren. Im Übrigen dürften sich die separaten Ermittlungen hinsichtlich des Krankenversicherungsschutzes für bisher Familienversicherte in diesem Zusammenhang nur ausnahmsweise als notwendig erweisen, wenn sich hierzu im Laufe der Ermittlungen zur Klärung der Weiterversicherung des ehemaligen Mitglieds entsprechende Hinweise ergeben.