§ 23 SGB V, Medizinische Vorsorgeleistungen

(1) Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind,

• 1. eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
• 2. einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,

Nummer 2 geändert durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl. I S. 2626).

Nummer 3 eingefügt durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl. I S. 2626), bisherige Nummer 3 wurde Nummer 4.

• 3. Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder
• 4. Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

(2) 1 Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Absatz 1 nicht aus oder können sie wegen besonderer beruflicher oder familiärer Umstände nicht durchgeführt werden, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten. 2 Die Satzung der Krankenkasse kann zu den übrigen Kosten, die Versicherten im Zusammenhang mit dieser Leistung entstehen, einen Zuschuss von bis zu 16 EUR täglich vorsehen. 3 Bei ambulanten Vorsorgeleistungen für versicherte chronisch kranke Kleinkinder kann der Zuschuss nach Satz 2 auf bis zu 25 EUR erhöht werden.

Satz 1 geändert durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl. I S. 2626), G vom 17. 7. 2015 (BGBl. I S. 1368) und G vom 11. 7. 2021 (BGBl. I S. 2754). Satz 2 geändert durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl. I S. 2626), G vom 23. 10. 2001 (BGBl. I S. 2702), G vom 26. 7. 2002 (BGBl. I S. 2873) und G vom 17. 7. 2015 (BGBl. I S. 1368). Satz 3 angefügt durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl. I S. 2626), geändert durch G vom 23. 10. 2001 (BGBl. I S. 2702), G vom 26. 7. 2002 (BGBl. I S. 2873) und G vom 17. 7. 2015 (BGBl. I S. 1368).

(3) In den Fällen der Absätze 1 und 2 sind die §§ 31 bis 34 anzuwenden.

(4) 1 Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Absatz 1 und 2 nicht aus, erbringt die Krankenkasse Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Vorsorgeeinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht; für Pflegepersonen im Sinne des § 19 Satz 1 SGB XI kann die Krankenkasse unter denselben Voraussetzungen Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111a besteht. 2 Die Krankenkasse führt statistische Erhebungen über Anträge auf Leistungen nach Satz 1 und Absatz 2 sowie deren Erledigung durch.

Satz 1 geändert durch G vom 23. 10. 2012 (BGBl. I S. 2246), G vom 11. 7. 2021 (BGBl. I S. 2754) und G vom 19. 6. 2023 (BGBl. 2023 I Nr. 155) (1. 1. 2024). Satz 2 angefügt durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378).

(5) 1 Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter entsprechender Anwendung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 8 SGB IX Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach Absatz 4 sowie die Vorsorgeeinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Krankenkasse berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange von Pflegepersonen im Sinne des § 19 Satz 1 SGB XI. 2 Leistungen nach Absatz 4 sollen für längstens 3 Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. 3 Satz 2 gilt nicht, soweit der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Anhörung der für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Vorsorgeeinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet hat; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist. 4 Leistungen nach Absatz 2 können nicht vor Ablauf von 3, Leistungen nach Absatz 4 können nicht vor Ablauf von 4 Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.

Absatz 5 neugefasst durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl. I S. 2626). Satz 1 geändert durch G vom 23. 10. 2012 (BGBl. I S. 2246), G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211), G vom 23. 12. 2016 (BGBl. I S. 3234) und G vom 19. 6. 2023 (BGBl. 2023 I Nr. 155) (1. 1. 2024). Satz 2 geändert durch G vom 26. 7. 2002 (BGBl. I S. 2873). Satz 3 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378). Satz 4 geändert durch G vom 26. 7. 2002 (BGBl. I S. 2873).

(5a) Gilt nach § 42a Absatz 4 Satz 1 SGB XI ein Antrag auf Leistungen zur medizinischen Vorsorge nach Absatz 4 Satz 1 zugleich als Antrag eines Pflegebedürftigen auf Leistungen nach § 42a Absatz 1 Satz 1 SGB XI, so leitet die Krankenkasse den Antrag an die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen, das die private Pflege-Pflichtversicherung durchführt, weiter und benennt gegenüber der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen, das die private Pflege-Pflichtversicherung durchführt, unverzüglich geeignete Einrichtungen, sofern die Versorgung des Pflegebedürftigen nach § 42a Absatz 1 Satz 1 SGB XI in derselben Einrichtung gewünscht ist.

Absatz 5a eingefügt durch G vom 19. 6. 2023 (BGBl. 2023 I Nr. 155) (1. 1. 2024).

(6) 1 Versicherte, die eine Leistung nach Absatz 4 in Anspruch nehmen und das 18. Lebensjahr vollendet haben, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. 2 Die Zahlung ist an die Krankenkasse weiterzuleiten.

Absatz 6 neugefasst durch G vom 21. 12. 1992 (BGBl. I S. 2266). Satz 1 geändert durch G vom 1. 11. 1996 (BGBl. I S. 1631) und G vom 14. 11. 2003 (BGBl. I S. 2190).

(7) Medizinisch notwendige stationäre Vorsorgemaßnahmen für versicherte Kinder, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sollen in der Regel für 4 bis 6 Wochen erbracht werden.

Absatz 7 angefügt durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl. I S. 2626).

Absatz 8 gestrichen durch G vom 28. 5. 2008 (BGBl. I S. 874). Absatz 9 gestrichen durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378).

Zu § 23 siehe Richtlinien zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel (RidoHiMi); RS 1988/01 § 23 SGB V, RS 1999/01 Ziff. 6, RS 2003/03 § 23 SGB V, RS 2007/02 § 23 SGB V.