Ziff. 2.3.4. RS 2023/05, Nachgehender Leistungsanspruch nach § 19 SGB V als Ausschlusstatbestand

(1) Nach dem Wortlaut des § 188 Absatz 4 Satz 3 2. Alternative SGB V schließt der nachgehende Leistungsanspruch nach § 19 Absatz 2 SGB V die Anschlussversicherung für Personen, deren Versicherungspflicht endet, aus. Dies gilt allerdings — nach dem Vorbild des § 5 Absatz 8a Satz 4 SGB V — nur, sofern im Anschluss daran eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen werden kann.

(2) Demgegenüber spielt der Ausschlusstatbestand des § 188 Absatz 4 Satz 3 2. Alternative SGB V bei Personen, deren Familienversicherung endet, im Regelfall keine Rolle. Einerseits scheitert die obligatorische Anschlussversicherung in den Fällen, in denen die Familienversicherung aufgrund der Beendigung der Mitgliedschaft des Stammversicherten endet, bereits an den Vorgaben des § 188 Absatz 4 Satz 1 SGB V; auf den Ausschlusstatbestand kommt dann nicht mehr an (vgl. Abschnitt 2.2). Andererseits verfügen die Angehörigen in den Sachverhalten, in denen die Beendigung der Familienversicherung auf den Wegfall der persönlichen Voraussetzungen des § 10 SGB V zurückzuführen ist, regelmäßig über keinen nachgehenden Leistungsanspruch. Insoweit kommt eine analoge Anwendung des § 188 Absatz 4 Satz 3 2. Alternative SGB V für zuletzt Familienversicherte hauptsächlich dann zum Tragen, wenn es sich um die Leistungsansprüche nach § 19 Absatz 3 SGB V nach dem Tod des Stammversicherten handelt.

(3) Der nachgehende Leistungsanspruch erfüllt seine Funktion als Ausschlusstatbestand bereits in seiner potenziellen Ausprägung, d. h. unabhängig von der tatsächlichen Leistungsinanspruchnahme, und ungeachtet dessen, ob sich die anderweitige Absicherung im Krankheitsfall nahtlos an die vorherige Versicherungspflicht (oder ausnahmsweise Familienversicherung) anschließt oder innerhalb der Monatsfrist des § 19 Absatz 2 oder 3 SGB V begründet wird. Im Ergebnis kommt in diesen Sachverhaltskonstellationen die obligatorische Anschlussversicherung nicht zustande; einer Austrittserklärung bedarf es nicht. Wird dagegen der Zeitraum des nachgehenden Leistungsanspruchs von maximal einem Monat ausgeschöpft, ohne dass sich ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall anschließt, findet § 188 Absatz 4 Satz 1 SGB V Anwendung; im Ergebnis ist eine freiwillige Versicherung im direkten Anschluss an die zuvor bestehende Versicherungspflicht (oder ausnahmsweise Familienversicherung) durchzuführen.

(4) Über das Konkurrenzverhältnis zwischen der obligatorischen Anschlussversicherung und dem nachgehenden Leistungsanspruch ist nach der BSG-Rechtsprechung (vgl. BSG, Urteil vom 10. 5. 2012 — B 1 KR 19/11 R —, USK 2012-31, Urteil vom 4. 3. 2014 — B 1 KR 68/12 R —, USK 2014-2, Urteile vom 29. 6. 2021 — B 12 KR 33/19 R — und — B 12 KR 35/19 R —, USK 2021-33, sowie Urteil vom 10. 3. 2022 — B 1 KR 30/20 R —, USK 2022-13) grundsätzlich im Wege einer vorausschauenden Betrachtungsweise am letzten Tag der bisherigen Mitgliedschaft zu entscheiden. In der weit überwiegenden Anzahl der Sachverhalte, bei denen über die Versicherungskonkurrenz zwischen dem § 19 Absatz 2 SGB V und der obligatorischen Anschlussversicherung dem Grunde nach zu entscheiden wäre, werden die Krankenkassen vor dem Hintergrund der den zur Meldung verpflichteten Stellen eingeräumten Abmeldefristen bei Ende eines Versicherungspflichttatbestandes mit dieser Fragestellung erst nachträglich konfrontiert. Zu diesem Zeitpunkt ist der Zeitraum des nachgehenden Leistungsanspruchs von einem Monat häufig verstrichen. Insofern scheitert eine generelle praktische Umsetzung der vom BSG verlangten prognostischen Entscheidung an den tatsächlichen Gegebenheiten.

(5) Erhält die Krankenkasse ausnahmsweise bereits vor dem Ablauf der Monatsfrist im Sinne des § 19 Absatz 2 Satz 1 SGB V Kenntnis über die mögliche Abgrenzung zwischen dem nachgehenden Leistungsanspruch und der obligatorischen Anschlussversicherung, ist danach zu unterscheiden, ob möglicherweise ein Krankengeldanspruch realisiert werden kann. Da die Sachleistungsansprüche unabhängig davon, welcher Versicherungsstatus letztendlich den Vorrang erhält, identisch sind und sich gegen dieselbe Krankenkasse richten, fehlt es aus Sicht des Betroffenen insoweit an einer Sicherungslücke. Vor diesem Hintergrund wird es für sachgerecht gehalten, wenn die Beurteilung über den Versicherungsstatus in den Fällen, in denen keine Leistungen oder alleine Sachleistungen in Anspruch genommen werden, erst nach Ablauf der Monatsfrist des § 19 Absatz 2 Satz 1 SGB V endgültig getroffen wird. Der vom BSG verlangten Prognoseentscheidung zu Beginn des Monats bedarf es in diesen Fällen nicht.

(6) Lediglich bei Geltendmachung eines Krankengeldanspruchs ist eine prognostische Beurteilung des Versicherungsstatus erforderlich, weil der Leistungsanspruch nach § 19 Absatz 2 Satz 1 SGB V im Gegensatz zum Leistungsanspruch aus der Mitgliedschaft nach § 188 Absatz 4 SGB V heraus auch einen Krankengeldanspruch beinhalten kann. In die Prognose sind regelmäßig sowohl die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwartenden Versicherungstatbestände als auch die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit einzubeziehen. Bei der versicherungsrechtlichen Beurteilung auf der Grundlage der Prognose verbleibt es selbst dann, wenn sich der tatsächliche Verlauf wider Erwarten anders entwickelt. Eine rückwirkende Korrektur des Versicherungsverhältnisses findet nicht statt; vielmehr ist nur die zukunftsbezogene Umstellung ab dem Zeitpunkt der geänderten Prognose vorzunehmen.

(7) In den Sachverhaltskonstellationen, in denen dem Versicherten aufgrund einer ersten prognostischen Beurteilung im Rahmen des nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 Absatz 2 SGB V ein Krankengeldanspruch eingeräumt wurde und im Zuge einer weiteren prognostischen Statusentscheidung der nachgehende Leistungsanspruch ohne sich anschließende anderweitige Absicherung zu beenden ist, gilt Folgendes: Für die Vergangenheit bleibt der Leistungsanspruch nach § 19 Absatz 2 SGB V unberührt. Vom Zeitpunkt nach Beendigung des nachgehenden Leistungsanspruchs ist eine Mitgliedschaft im Rahmen einer Versicherungspflicht nach § 5 Absatz 1 Nummer 13 SGB V durchzuführen; für die Begründung einer obligatorischen Anschlussversicherung verbleibt kein Raum, da diese sich entsprechend dem Wortlaut des § 188 Absatz 4 SGB V immer nahtlos an die vorangegangene Versicherungspflicht anschließen muss (vgl. auch Niederschrift zu TOP 1 über die Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht am 24./25. 6. 2015).

(8) Der in § 188 Absatz 4 Satz 3 SGB V verwendete Begriff "anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall" ist im Allgemeinen inhaltlich deckungsgleich mit dem gleichlautenden Begriff in § 5 Absatz 1 Nummer 13 SGB V; dementsprechend gelten die in den Grundsätzlichen Hinweisen des GKV-Spitzenverbandes "Auffang-Versicherungspflicht nach § 5 Absatz 1 Nummer 13 SGB V" [RS 2023/04] in der jeweils aktuellen Fassung publizierten Auslegungshinweise sowie die höchstrichterliche Rechtsprechung zu diesem Begriff im Anwendungsbereich der Auffang-Versicherungspflicht ebenfalls im Zusammenhang mit der Anschlussversicherung. Abweichend von diesem Grundsatz begründen die Grundleistungen nach §§ 3 und 4 AsylbLG jedoch keinen die obligatorische Anschlussversicherung ausschließenden anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall, während sie der Versicherungspflicht nach § 5 Absatz 1 Nummer 13 SGB V gleichwohl entgegenstehen (vgl. BSG, Urteil vom 10. 3. 2022 — B 1 KR 30/20 R —, USK 2022-13 sowie Abschnitt 5.2).

(9) Der anderweitige Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Sinne des § 188 Absatz 4 Satz 3 2. Alternative SGB V erfasst somit im Allgemeinen die Absicherungsformen innerhalb oder außerhalb der GKV. Besteht für Personen, die wegen einer Absicherung im Krankheitsfall außerhalb der GKV von der obligatorischen Anschlussversicherung nicht erfasst sind, ausnahmsweise das Interesse an einer Fortsetzung der Versicherung innerhalb der GKV, steht ihnen ein Beitrittsrecht unter den Voraussetzungen des § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 oder 2 sowie Absatz 2 SGB V (ausreichende Vorversicherungszeit, Beitrittserklärung in Textform innerhalb der 3-monatigen Anzeigefrist) zu. Als typisches Beispiel hierzu sind Personen zu nennen, die während des Bezugs von Bürgergeld nach § 5 Absatz 1 Nummer 2a SGB V versicherungspflichtig sind und anschließend — bei Erfüllung der Voraussetzungen nach § 19 Absatz 2 SGB V — nahtlos oder innerhalb der Monatsfrist laufende Leistungen nach dem 3., 4. oder 7. Kapitel des SGB XII beziehen. Im Übrigen hat das BSG ausdrücklich bestätigt, dass ein im Anschluss an einen nachgehenden Leistungsanspruch nahtlos bestehender Anspruch auf laufende Leistungen nach dem 3. oder 4. Kapitel des SGB XII eine Anschlussversicherung in der GKV ausschließt (vgl. BSG, Urteile vom 29. 6. 2021 — B 12 KR 33/19 R — und — B 12 KR 35/19 R —, USK 2021-33).

(10) Das Vorliegen eines nachgehenden Leistungsanspruchs als Ausschlusstatbestand stellt die Krankenkasse in eigener Zuständigkeit fest. Hierbei wird das Vorliegen des Tatbestandes "fehlende Erwerbstätigkeit" ohne nähere Prüfung unterstellt, es sei denn, der Krankenkasse sind konkrete Anhaltspunkte für die gegenteilige Annahme bekannt. Die sich an den nachgehenden Leistungsanspruch anschließende anderweitige Absicherung im Krankheitsfall hat der Betroffene gegenüber der Krankenkasse nachzuweisen, sofern dies nicht bereits durch die Anmeldung der zur Meldung verpflichteten Stelle geschehen ist.

(11) Der Begriff "nachgewiesen" innerhalb des § 188 Absatz 4 Satz 3 2. Alternative SGB V setzt nach der Auffassung des BSG nichts anderes als das Bestehen einer anderweitigen Absicherung voraus. Daher sind auch weitergehende Regelungen, beispielhaft zum Zeitpunkt oder zur Frist eines entsprechenden Nachweises, nicht erforderlich (vgl. BSG, Urteile vom 29. 6. 2021 — B 12 KR 33/19 R — und — B 12 KR 35/19 R —, USK 2021-33).