Ziff. 5.2.2. RS 2011/01, Abrechnung

(1) Die Abrechnung von Leistungen, die im Rahmen von Behandlungen von Verletzungen und Erkrankungen . . . des Gesichtsschädels anfallen, erfolgt grundsätzlich im Wege elektronischer Datenübermittlung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern.

(2) Die Abrechnungsdaten. . . werden vom Zahnarzt an die KZV grundsätzlich elektronisch oder maschinell verwertbar auf Datenträgern übermittelt. Der DTA-Vertrag regelt die Aufbereitung der Abrechnungsdaten durch die KZVen; damit entfällt die Übermittlung der vereinbarten Abrechnungsvordrucke in Papierform sowohl für den Vertragszahnarzt an die KZV als auch die Übermittlung der KZV an die Krankenkasse. Somit werden alle ab dem 1. 1. 2012 erbrachten und abgerechneten Behandlungen von Verletzungen und Erkrankungen im Bereich des Gesichtsschädels — abgesehen von den zulässigen Einzelfällen bei Handabrechnern in der Übergangsphase — elektronisch übermittelt. Vereinbarungsgemäß umfassen diese Daten folgende Basisinformationen:

• - KZV-Nummer,
• - Institutionskennzeichen (IK) der Krankenkassen,
• - Krankenversichertennummer (bei Ersatzverfahren Name, Vorname und Geburtsdatum des Versicherten),
• - Versichertenart und besondere Personengruppe entsprechend der Kennzeichnung auf dem Versicherungsnachweis, sofern diese Daten in der Praxis erkennbar waren,
• - Zahnarztnummer ([un]verschlüsselt),
• - Monat der Abrechnung,
• - Fallnummer.

(3) Damit soll eine eindeutige Zuordnung der abgerechneten Leistungen bei Kieferbruch und Kiefergelenkserkrankungen (Einzelfallnachweis) zu den von den Krankenkassen genehmigten Leistungen ermöglicht werden. Die KZVen erstellen hierzu für jede Krankenkasse je Behandlungsfall einen entsprechenden Datensatz, der die Basisinformationen um folgende Detailangaben ergänzt:

• - Ausstellungsdatum des Behandlungsplanes,
• - Abgerechnete Gebührennummern des Bema für Leistungen bei Kieferbruch und Kiefergelenkserkrankungen einschließlich des Tages der Behandlung und ggf. des Zahnbezuges sowie gesondert abrechenbare Kosten einschließlich Art der Kosten,
• - [abgerechnete zahntechnische Leistungen einschließlich deren Preise in Euro jeweils für das Eigen- und/oder Fremdlabor],
• - [abgerechnete Materialien einschließlich Materialbezeichnung und Preis in Euro ],
• - Kosten der Behandlung (Fallwert in Punkten oder Euro nach Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit durch die KZV). . .

(4) Im Rahmen der Abrechnung übermitteln die KZVen einen Gesamtrechnungsdatensatz für jede Krankenkassen, der aus folgenden Angaben besteht:

• - Fallzahl,
• - Punktsummen [und jeweils gültiger Punktwert],
• - Summen in Euro getrennt nach Kosten für das Fremdlabor und Eigenlabor sowie der gesondert abgerechneten Kosten,
• - Rechnungsbetrag (Gesamtbetrag errechnet aus Punktsummen und jeweils gültigem Punktwert und Summen in Euro),
• - Teilrechnungen für besondere Personenkreise nach Kennzeichnung 4, 6, 7[,] 8 [und 9] auf dem Versicherungsnachweis,
• - Teilrechnungen nach dem Status M, F, R und für fehlenden Status,
• - Datum der Rechnungsstellung.

(5) Eine sinnvolle Umsetzung dieser gesetzlichen und vertraglichen Regelung sowie der Verpflichtung zur Abrechnungsprüfung der Krankenkassen nach § 106a SGB V ist es, die gelieferten Abrechnungsdaten von den Krankenkassen maschinell unterstützt zu prüfen, gerade auch im Bezug auf die genehmigten Leistungen.

(6) Bis auf die übergangsweise zu liefernde Gesamtrechnung in Papier gibt es zukünftig keine Papierabrechnung mehr, sondern diese erfolgt ausschließlich elektronisch.