Ziff. 5.2. BRi, [KF 2] Gutachterlicher Befund

Hier sollen im Gutachten offensichtliche Elementarbefunde wiedergegeben werden, die durch Befragung, Untersuchung oder Inaugenscheinnahme des Kindes mit "den 5 Sinnen" ohne apparativen Aufwand erhalten werden können, um ein nachvollziehbares Bild des Kindes und seines Pflegezustandes zu erhalten. Hierzu gehören auch Angaben zu Größe und Gewicht.

Erwähnt werden soll das Verhalten des Kindes bei der Begutachtung sowie während des Gesprächs mit den Eltern (z. B. Kontaktaufnahme, psychomotorische Unruhe, Erregbarkeit).

Bei Auffälligkeiten des Allgemein- oder Pflegezustandes ist eine detaillierte Beschreibung erforderlich.

Sofern sich bzgl. des Ernährungszustandes Auffälligkeiten ergeben, sind diese zu beschreiben.

Die Erhebung der Fähigkeiten ist entsprechend der Entwicklungsstufen vorzunehmen. Die Gutachterin bzw. der Gutachter hat sich davon selbst ein Bild zu machen. Sofern dies nicht möglich ist, ist dies zu dokumentieren. Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten des Kindes sind ebenfalls zu beschreiben. Dazu gehört auch die Beschreibung der Nutzung von Hilfsmitteln.

Folgende Auffälligkeiten sind konkret zu dokumentieren, z. B.:

• - Atmung: Husten, Stridor, Rasseln, Tachypnoe, angestrengte Atmung.
• - Haut: Zyanose, Blässe, Ikterus, Ekzeme, Ödeme, Hämatome, Kratzspuren, schweißige Haut, trockene Haut.
• - Ernährung: Schluckstörungen, Speicheln, Erbrechen, Mundmotorik, (PEG/PEJ sind im Modul 4 zu erfassen).
• - Blasen-/Darmentleerung: Sauberkeitsentwicklung, Durchfall, Verstopfung, Blasenentleerungsstörung.
• - Zu Seh- und Hörvermögen ist eine Aussage zu treffen. Hier können zusätzlich Angaben der Eltern sowie zeitnahe Ergebnisse aus den Vorsorgeuntersuchungen ("gelbes Vorsorgeheft") angegeben werden, z. B. Neugeborenen-Hörscreening, Sehprüfungen.
• - Sprech- und Sprachvermögen sind zu beschreiben.
• - Bzgl. ZNS und Psyche ist Folgendes zu berücksichtigen:
  • - Muskeltonusveränderungen, Paresen oder Kontrakturen (bereits beschriebene Auffälligkeiten müssen hier nicht noch einmal aufgeführt werden).
  • - Zerebrale Anfallsleiden einschließlich Krampfanfälle werden nach Art, Häufigkeit und Dauer in der Regel bereits in der Anamnese erfasst.
  • - Es sind während der Begutachtung auftretende Verhaltensweisen zu beschreiben in Ergänzung zu den anamnestisch angegebenen Auffälligkeiten und den Hinweisen, die sich auch aus medizinischen Unterlagen oder Schulzeugnissen ergeben.
  • - Zu beurteilen sind das Verhalten gegenüber fremden oder bekannten Personen, Spiel- und Lernverhalten, Antrieb und Beschäftigung.
  • - Hier sind auch Störungen der Intelligenz, der Wahrnehmung und des Denkens zu dokumentieren. Aussagen zur Kognition wie z. B. zur Orientierung (örtlich und zeitlich), zum Sprachverständnis und zum Gedächtnis sind zu tätigen.
  • - Autismus-Spektrumstörungen sind hier ebenfalls darzustellen.
  • - Emotionale Verhaltensweisen und psychische Problemlagen wie z. B. Unruhezustände (tageszeitabhängig), Ängste, Aggressivität, Autoaggression sowie mangelndes Gefahrenbewusstsein sind zu beschreiben.