Ziff. 2.5. PflBer-RL, Überwachung der Durchführung/Anpassung des Versorgungsplans

(1) Wurde auf die Durchführung der Maßnahmen hingewirkt (z. B. durch die Einbindung eines Pflegedienstes oder die organisierte Begleitung zur Maßnahme) ¹ , soll die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater überwachen, ob die Maßnahmen im folgenden Verlauf durchgeführt werden (z. B. ob der Pflegedienst erscheint oder die/der Anspruchsberechtigte das Angebot wahrnimmt) und dadurch die Versorgungsziele erreicht werden können oder bereits erreicht wurden.

(2) Die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater soll die Durchführung der in dem Versorgungsplan festgelegten Maßnahmen, sofern von der anspruchsberechtigten Person gewünscht, überwachen, indem sie/er beispielsweise

• 1. bei der anspruchsberechtigten Person oder bei sonstigen im Pflegeberatungsprozess eingebundenen Personen (z. B. bei Angehörigen oder weiteren Personen, bei Leistungserbringern bzw. ehrenamtlichen Personen) nachfragt, ob Versorgungsmaßnahmen umgesetzt werden.
• 2. die ratsuchende Person begleitet; beispielsweise durch die Vereinbarung weiterer Gesprächstermine zur Besprechung von Zwischenschritten und -ergebnissen und/oder neuer Ziele.

(3) 1 Ergibt die Überwachung der Durchführung des Versorgungsplans einen Anpassungsbedarf bei den dokumentierten Versorgungszielen und -maßnahmen oder bei den anderen wesentlichen Inhalten des Versorgungsplans ² , soll die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater den Versorgungsplan in Abstimmung mit der anspruchsberechtigten Person anpassen, um die ggf. innerhalb des Beratungsprozesses veränderte Bedarfslage oder die nicht erreichten Versorgungsziele berücksichtigen zu können. 2 Die Anpassung erfolgt, indem die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater die Änderungen in dem Versorgungsplan dokumentiert. 3 In der Folge soll die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater auf die veränderte Maßnahmenplanung hinwirken (z. B. Kontakte zu anderen Kooperations- und Vernetzungspartnern vermitteln bzw. herstellen, beispielsweise zu einem neuen Pflegedienst).

¹  Siehe Abschnitt 2.4.

²  Siehe Abschnitt 2.3.2.