§ 18 SGB XI Ziff. 2. RS 2023/06, Kostenabgrenzung bei erheblichem Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen

Bei ambulant versorgten Pflegebedürftigen, die einen erheblichen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen haben und die Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 SGB XI und der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Absatz 2 SGB V beziehen oder Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 SGB XI und der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c SGB V beziehen, ist eine Kostenabgrenzung zwischen der Pflegeversicherung und der Krankenversicherung vorzunehmen. Von den Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 SGB XI sind nur Maßnahmen der körperbezogenen Pflege zu berücksichtigen. Insoweit bleiben insbesondere hauswirtschaftliche Hilfen von der Kostenabgrenzung unberührt.

Vor dem Hintergrund, dass die Regelungen der §§ 14, 15 SGB XI keine zeitorientierte und verrichtungsbezogene Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit mehr vorsehen, wird der durch die Pflegeversicherung zu tragende Anteil in den Kostenabgrenzungs-Richtlinien nach § 17 Absatz 1b SGB XI pauschal festgelegt.

Das im Rahmen der Kostenabgrenzungs-Richtlinien beschriebene Pauschalmodell findet erst bei ab dem 1. 1. 2017 neu beantragten Leistungen der sog. "Intensivpflege" Anwendung. In den Fällen, in denen bereits vor dem 1. 1. 2017 eine Kostenabgrenzung auf Grundlage der bis dahin durch den MD erhobenen Zeitwerte für die "reine" Grundpflege vorgenommen wurde, bleibt es bei der Berücksichtigung der dort festgestellten Minutenwerte. Eine Berücksichtigung der in den Richtlinien geregelten pauschalen Minutenwerte erfolgt nur bei einer Änderung des Pflegegrades aufgrund einer Nachbegutachtung.

Eine Einzelfallprüfung durch den MD ist damit entbehrlich.