§ 43a SGB XI Ziff. 2. RS 2023/06, Leistungshöhe

Pflegebedürftige behinderte Menschen des Pflegegrades 2 bis 5, die in Einrichtungen im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 1 SGB XI oder einer Räumlichkeit im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 3 SGB XI ganztägig (Tag und Nacht) untergebracht und verpflegt werden, wird zur Abgeltung des Anspruchs auf Leistungen bei vollstationärer Pflege ein Pauschalbetrag gezahlt. Dieser beläuft sich auf 15 v. H. der nach Teil 2 Kapitel 8 des SGB IX vereinbarten Vergütung. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen je Einzelfall nicht höher sein als 266 EUR monatlich.

Anspruch auf Leistungen nach § 43a SGB XI haben jedoch nur pflegebedürftige Personen der Pflegegrade 2 bis 5. Für pflegegebedürftige Personen des Pflegegrades 1, die in einer Einrichtung im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 1 SGB XI oder einer Räumlichkeit nach § 71 Absatz 4 Nummer 3 SGB XI leben, beteiligen sich die Pflegekassen nicht an den pflegebedingten Aufwendungen. Die Leistungen der Eingliederungshilfe erstrecken sich in diesen Fällen auch auf die Pflegeleistungen in der Einrichtung (vgl. §§ 90 ff. SGB IX und Erläuterungen zu § 13 SGB XI Ziffer 3).

Sofern in den Einrichtungen der Eingliederungshilfe im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 1 SGB XI bzw. Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 3 SGB XI tagesgleiche Pflegesätze vereinbart sind und auf dieser Basis monatliche Zahlbeträge anhand der tatsächlichen Kalendertage des jeweiligen Monats ermittelt werden, würde dies für die Berechnung der 15 v. H.-Regelung bedeuten, dass eine entsprechende Berechnung für jeden Monat neu zu erfolgen hat. Aus verwaltungsökonomischen Gründen bestehen keine Bedenken, ein vereinfachtes Verfahren auf regionaler Ebene zu vereinbaren, durch das eine kontinuierliche Zahlung in jeweils gleicher Höhe sichergestellt wird. Dabei wird nicht von der tatsächlichen Zahl der Kalendertage im Monat ausgegangenen, sondern die jahresdurchschnittliche Zahl der Kalendertage je Monat (365 : 12 = 30,42) zugrunde gelegt. Mit diesem Durchschnittswert ist das tägliche Heimentgelt zu multiplizieren, um die für die Berechnung der 15 v. H. maßgebliche Größe — bei vollen Kalendermonaten — zu erhalten.