§ 4 RSAV, Berücksichtigungsfähige Leistungsausgaben

(1) 1 Bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 SGB V sind insbesondere Aufwendungen zu berücksichtigen für

• 1. Leistungen zur betrieblichen Gesundheitsförderung, zur Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren nach den §§ 20b und 20c SGB V, Leistungen zur Förderung der Selbsthilfe und zur primären Prävention durch Schutzimpfungen nach den §§ 20h und 20i Absatz 1 und 3 SGB V, Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen nach den §§ 21 und 22 SGB V, medizinische Vorsorgeleistungen und medizinische Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter nach den §§ 23 Absatz 1 und 24 SGB V, Gesundheitsuntersuchungen nach den §§ 25 und 26 SGB V ,

Nummer 1 neugefasst durch V vom 23. 10. 2007 (BGBl. I S. 2495), geändert durch G vom 17. 7. 2015 (BGBl. I S. 1368) und G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

• 2. Krankenbehandlung nach § 13 Absatz 4 Satz 1 bis 5 und Absatz 5 SGB V, § 18 Absatz 3 SGB V, den §§ 27a bis 33, 37 Absatz 1 Satz 1 bis 4, Absatz 1a und 2 Satz 1 bis 3, 7, 8 und Absatz 2a SGB V, den §§ 37a und 38 Absatz 1 SGB V, den §§ 39, 39c, 42, 43 Absatz 2 SGB V, den §§ 43a und 43b SGB V,

Nummer 2 neugefasst durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

• 3. Krankengeld nach den §§ 44 und 45 SGB V einschließlich der hierauf entfallenden Beiträge,
• 4. Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft nach den §§ 24c bis 24i SGB V, sowie Leistungen nach den §§ 24a und 24b SGB V,

Nummer 4 geändert durch V vom 30. 11. 2004 (BGBl. I S. 3131) und G vom 23. 10. 2012 (BGBl. I S. 2246).

• 5. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter nach den §§ 40 und 41 SGB V sowie Beiträge für nach § 2 Absatz 1 Nummer 15 Buchstabe a SGB VII in der Unfallversicherung versicherte Personen,

Nummer 5 geändert durch V vom 22. 10. 1997 (BGBl. I S. 2494), V vom 22. 12. 2000 (BGBl. I S. 2037) und V vom 23. 10. 2007 (BGBl. I S. 2495).

Nummer 6 gestrichen durch V vom 30. 11. 2004 (BGBl. I S. 3131), bisherige Nummern 7 bis 12 wurden Nummern 6 bis 11.

• 6. Fahrkosten nach § 60 SGB V, soweit sie von den Krankenkassen zu tragen sind,
• 7. den Medizinischen Dienst nach § 281 SGB V,

Nummer 7 geändert durch V vom 22. 10. 1997 (BGBl. I S. 2494).

• 8. spezialisierte ambulante Palliativversorgung nach § 37b SGB V und stationäre oder teilstationäre Versorgung in Hospizen bis zur Höhe des Mindestzuschusses nach § 39a Absatz 1 Satz 3 SGB V,

Nummer 8 angefügt durch V vom 22. 10. 1997 (BGBl. I S. 2494), geändert durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl. I S. 2657) und V vom 23. 10. 2007 (BGBl. I S. 2495).

• 9. Krankenhausinvestitionen nach Artikel 14 Absatz 2 und 3 GStruktG,

Nummer 9 angefügt durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl. I S. 2657), geändert durch V vom 27. 6. 2002 (BGBl. I S. 2286).

• 10. medizinische Vorsorgeleistungen nach § 23 Absatz 2 und 4 SGB V und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation nach § 43 Absatz 1 SGB V, wenn und soweit diese Leistungen im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms für nach § 15 Absatz 7 eingeschriebene Versicherte erbracht werden,

Nummer 10 angefügt durch V vom 27. 6. 2002 (BGBl. I S. 2286), geändert durch V vom 23. 10. 2007 (BGBl. I S. 2495) und G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

• 11. Programmkosten für in strukturierte Behandlungsprogramme nach § 15 Absatz 7 eingeschriebene Versicherte, soweit diese Aufwendungen den Krankenkassen zusätzlich und unmittelbar im Zusammenhang mit der Entwicklung, Zulassung, Durchführung und Evaluation von strukturierten Behandlungsprogrammen entstehen; die Aufwendungen sind als Pauschalbeträge zu berücksichtigen,

Nummer 11 angefügt durch V vom 27. 6. 2002 (BGBl. I S. 2286), geändert durch V vom 30. 11. 2004 (BGBl. I S. 3131) und G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

• 12. die Übernahme von Beträgen aufgrund der Überschreitung der Belastungsgrenze nach § 62 SGB V, soweit sie anteilig auf die Aufwendungen nach den Nummern 1 bis 11 entfallen,

Nummer 12 angefügt durch V vom 30. 11. 2004 (BGBl. I S. 3131), geändert durch G vom 21. 7. 2012 (BGBl. I S. 1601).

• 13. Krankenbehandlung nach § 27 Absatz 1a, Krankengeld nach § 44a SGB V sowie die Erstattung von fortgezahltem Arbeitsentgelt nach § 3a Absatz 2 EntgFG einschließlich der hierauf entfallenden Beiträge.

Nummer 13 angefügt durch G vom 21. 7. 2012 (BGBl. I S. 1601).

Satz 1 geändert durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

(2) Zu den Aufwendungen für Leistungen nach Absatz 1 gehören insbesondere nicht Aufwendungen für

• 1. satzungsgemäße Mehrleistungen bei primärer Prävention durch Schutzimpfungen nach § 20i Absatz 2 SGB V und bei ambulanten Vorsorgeleistungen nach § 23 Absatz 2 Satz 2 und 3 SGB V, für häusliche Krankenpflege nach § 37 Absatz 2 Satz 4 SGB V, für Haushaltshilfe nach § 38 Absatz 2 SGB V,

Nummer 1 geändert durch V vom 27. 6. 2002 (BGBl. I S. 2286), V vom 23. 10. 2007 (BGBl. I S. 2495) und G vom 17. 7. 2015 (BGBl. I S. 1368).

• 2. Leistungen bei Behandlung im Ausland nach § 13 Absatz 4 Satz 6, § 18 Absatz 1 und 2 SGB V, bei Prävention und Gesundheitsförderung nach § 20 SGB V, bei häuslicher Krankenpflege nach § 37 Absatz 1 Satz 5, Absatz 1a Satz 2 in Verb. mit Absatz 1 Satz 5 SGB V sowie für nicht für in ein strukturiertes Behandlungsprogramm nach § 15 Absatz 7 eingeschriebene Versicherte erbrachte ambulante Vorsorgeleistungen nach § 23 Absatz 2 Satz 1 SGB V, stationäre Vorsorgeleistungen nach § 23 Absatz 4 SGB V und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation nach § 43 Absatz 1 SGB V,

Nummer 2 neugefasst durch V vom 23. 10. 2007 (BGBl. I S. 2495), geändert durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

• 3. Modellvorhaben nach § 63 Absatz 2 und § 65 SGB V, Boni für gesundheitsbewusstes Verhalten nach § 65a SGB V sowie Prämienzahlungen und Zuzahlungsermäßigungen nach § 53 SGB V,

Nummer 3 neugefasst durch V vom 22. 10. 1997 (BGBl. I S. 2494), geändert durch V vom 30. 11. 2004 (BGBl. I S. 3131) und V vom 23. 10. 2007 (BGBl. I S. 2495).

• 4. Mehrleistungen nach § 2 Absatz 1 der Verordnung über den weiteren Ausbau der knappschaftlichen Versicherung in der im BGBl. III, Gliederungsnummer 822-4, veröffentlichten bereinigten Fassung, die zuletzt durch Artikel 22 Nummer 1 des Gesetzes vom 22. 12. 1983 (BGBl. I S. 1532) geändert worden ist,
• 5. Forschungsvorhaben, insbesondere nach § 287 SGB V.

Nummer 5 geändert durch V vom 22. 12. 2000 (BGBl. I S. 2037), G vom 10. 12. 2001 (BGBl. I S. 3465) und G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

Nummer 6 gestrichen durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

(3) 1 Erstattungen und Einnahmen, insbesondere nach § 60 SGB XIV, § 39 Absatz 2 und § 49 Absatz 1 Nummer 3 in Verb. mit § 50 SGB V, dem IfSG vom 20. 7. 2000 (BGBl. I S. 1045), Artikel 63 GRG und §§ 102 bis 117 SGB X, und Zahlungen ausländischer Stellen aufgrund zwischen- oder überstaatlicher Regelungen mindern pauschal die nach Absatz 1 zu berücksichtigenden Aufwendungen für Leistungen. 2 Rückzahlungen von Zuzahlungen an den Versicherten aufgrund der Überschreitung der Belastungsgrenze nach § 62 SGB V und Vorauszahlungen von Zuzahlungen durch den Versicherten sind dem jeweiligen Ausgleichsjahr zuzuordnen und werden pauschal berücksichtigt. 3 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Soziale Sicherung in der Bestimmung nach § 267 Absatz 4 Satz 2 SGB V das Nähere über die Pauschalierung nach den Sätzen 1 und 2. 4 Dabei ist durch Festlegung eines geeigneten Aufteilungsschlüssels sicherzustellen, dass die auf nicht berücksichtigungsfähige Leistungsausgaben entfallenden Beträge nicht zu einer Erhöhung der berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben führen.

Satz 1 geändert durch V vom 17. 7. 1996 (BGBl. I S. 1024), G vom 20. 7. 2000 (BGBl. I S. 1045), V vom 22. 12. 2000 (BGBl. I S. 2037), G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604) und G vom 12. 12. 2019 (BGBl. I S. 2652) (1. 1. 2024). Sätze 2 bis 4 angefügt durch V vom 30. 11. 2004 (BGBl. I S. 3131). Satz 2 geändert und Satz 3 neugefasst durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

(4) Für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs sind die Leistungsausgaben nach Absatz 1 abzüglich der Beträge nach Absatz 3 dem Ausgleichsjahr zuzuordnen, auf das sie nach § 37 SRVwV vom 15. 7. 1999 (BAnz. Nummer 145a vom 6. 8. 1999) in der im Erhebungszeitraum geltenden Fassung und nach Maßgabe der Bestimmungen des Kontenrahmens für die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung entfallen.

Absatz 4 geändert durch V vom 22. 12. 2000 (BGBl. I S. 2037).