Ziff. D.1.2.2. RS 2022/02, Zuletzt privat krankenversicherte Personen

(1) Die Versicherungspflicht nach § 5 Absatz 1 Nummer 11b Buchstabe b SGB V und § 20 Absatz 1 Satz 2 Nummer 11 SGB XI ist ausgeschlossen, wenn die Waise zuletzt vor der Stellung des Rentenantrags privat krankenversichert war. Dieser Ausschluss von der Versicherungspflicht gilt wiederum nicht, wenn für die Waise die Voraussetzungen für eine Familienversicherung (mit Ausnahme des § 10 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V) oder die Voraussetzungen des § 5 Absatz 1 Nummer 11 SGB V (also die Vorversicherungszeit in der Krankenversicherung der Rentner, ggf. durch die Person des Verstorbenen) erfüllt sind. Damit sollen diejenigen Waisenrentner von der — beitragsprivilegierten — Versicherungspflicht nicht erfasst werden, die keinen ausreichenden Bezug zur GKV haben.

(2) Die Zeit der Absicherung für den Krankheitsfall in einem besonderen Sicherungssystem in Deutschland oder einer Versicherung im Ausland außerhalb der EU, des EWR oder der Schweiz wird bei dieser Betrachtung ausgeblendet. Damit werden Waisen, die zuletzt vor der Rentenantragstellung eine Absicherung für den Krankheitsfall in einem besonderen Sicherungssystem in Deutschland oder eine Versicherung im Ausland außerhalb der EU, des EWR oder der Schweiz hatten und davor in Deutschland zuletzt gesetzlich krankenversichert waren vom Tatbestandsmerkmal "zuletzt privat krankenversichert" nicht erfasst. Waisen, die hingegen zwischen dem Ende einer privaten Krankenversicherung und der Rentenantragstellung eine Absicherung für den Krankheitsfall in einem besonderen Sicherungssystem in Deutschland oder eine Versicherung im Ausland außerhalb der EU, des EWR oder der Schweiz hatten, gelten im Sinne des § 5 Absatz 1 Nummer 11b Buchstabe b SGB V als zuletzt privat krankenversichert.

(3) Für die (eher theoretisch denkbaren) Fallkonstellationen, in denen ein Waisenrentner bisher in Deutschland weder gesetzlich noch privat versichert war, ergibt sich aus dem Wortlaut des § 5 Absatz 1 Nummer 11b Buchstabe b SGB V die Einbeziehung der Betroffenen in die Versicherungspflicht alleine aufgrund der Erfüllung des Rentenanspruchs und der Personenzugehörigkeit.

(4) Sind für eine zuletzt privat krankenversicherte Waise die Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllt, ist die Versicherungspflicht wiederum nicht ausgeschlossen. Die Voraussetzungen für eine Familienversicherung können über den überlebenden Elternteil, die Großeltern oder Pflegeeltern sowie theoretisch auch über den Ehegatten der Waise erfüllt werden. Zu prüfen sind alle Voraussetzungen für die Familienversicherung mit Ausnahme des § 10 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V. Maßgeblich ist, ob die Voraussetzungen für die Familienversicherung am Tag der Rentenantragstellung erfüllt sind. Ein möglicher späterer Wegfall der Voraussetzungen für die Familienversicherung wirkt sich in diesem Zusammenhang nicht aus. Die Höhe der zu erwartenden immer rückwirkend zu bewilligenden Waisenrente ist für die Feststellung der potenziellen Familienversicherung irrelevant, da die Regelmäßigkeit des Gesamteinkommens im Sinne des § 10 Absatz 1 Satz 1 Nummer 5 SGB V bei Renten ohnehin erst ab Beginn der laufend ausgezahlten Rente gegeben wäre.

(5) Einen weiteren Tatbestand, der trotz zuletzt bestandener privater Krankenversicherung zur Versicherungspflicht nach § 5 Absatz 1 Nummer 11b Buchstabe b SGB V führt, stellt die Erfüllung der Vorversicherungszeit nach § 5 Absatz 1 Nummer 11 SGB V dar. Die Vorversicherungszeit ist danach erfüllt, wenn die den Rentenantrag stellende Person seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens ⁹/₁₀ der 2. Hälfte des Zeitraums bei einer Krankenkasse Mitglied oder familienversichert war. Bei Personen, die ihren Rentenanspruch aus der Versicherung einer anderen Person ableiten, gelten die Voraussetzungen auch als erfüllt, wenn die andere Person diese Voraussetzungen erfüllt hatte (§ 5 Absatz 2 Satz 2 SGB V). Diese Regelung kommt bei Waisenrentnern eines Versorgungswerks gleichermaßen zur Anwendung. Näheres zur Bestimmung der Vorversicherungszeit ergibt sich aus dem Gemeinsamen Rundschreiben zur Krankenversicherung und Pflegeversicherung der Rentner [RS 2019/12] des GKV-Spitzenverbandes und der Deutschen Rentenversicherung Bund in der jeweils geltenden Fassung.

(6) Kommt es aufgrund der vorstehend beschriebenen Umstände trotz zuletzt bestandener privater Krankenversicherung zur Versicherungspflicht nach § 5 Absatz 1 Nummer 11b Buchstabe b SGB V, hat die Waise die Möglichkeit, sich unter den Voraussetzungen des § 8 Absatz 1 Nummer 4 und Absatz 2 SGB V auf Antrag von der Versicherungspflicht befreien zu lassen (D.1.5).