Ziff. A.2.2.2. RS 2023/04, Letzte Krankenversicherung in der GKV

(1) Es ist unerheblich, ob es sich bei der letzten Krankenversicherung in der GKV um eine Pflichtversicherung, eine freiwillige Versicherung oder um eine Familienversicherung handelte. Der Familienversicherung steht bis zum 31. 12. 1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbständig tätig war (vgl. analoge Anwendung des § 5 Absatz 2 Satz 1 SGB V). Bei dem Betreuungsverhältnis im Sinne des § 264 SGB V handelt es sich dagegen nicht um eine Versicherung in der GKV.

(2) In die Prüfung des Tatbestandsmerkmals "letzte Krankenversicherung in der GKV oder PKV" sind zunächst nur die Zeiträume einzubeziehen, in denen die betroffene Person vom Geltungsbereich des deutschen Krankenversicherungsrechts erfasst war. Dies sind entweder die Zeiten, in denen die Betroffenen ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland hatten (vgl. § 3 Nummer 2 SGB IV) oder in denen sie in Deutschland selbständig tätig bzw. beschäftigt waren (vgl. § 3 Nummer 1 SGB IV); Letzteres schließt Zeiten einer Entsendung im Sinne des § 4 SGB IV oder des zwischen- bzw. überstaatlichen Rechts ein. Als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung kommen in dieser Zeit nur die Krankenkassen im Sinne des § 21 Absatz 2 SGB I in Verb. mit § 4 Absatz 2 SGB V infrage.

(3) Darüber hinaus sind auf der Grundlage des Artikels 5 Buchstabe b VO (EG) 883/04 des Europäischen Parlaments und des Rates zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit die in den Staaten der Europäischen Union (EU), des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) oder in der Schweiz eingetretenen Sachverhalte mit solchen, die in Deutschland eingetreten sind, gleichzustellen. Dies gilt auch für Sachverhalte mit dem Vereinigten Königreich. Über das Abkommen über den Austritt des Vereinigten Königreichs Großbritannien und Nordirland aus der Europäischen Union und der Europäischen Atomgemeinschaft (Austrittsabkommen) ist Artikel 5 Buchstabe b VO (EG) 883/04 anwendbar. Das Austrittsabkommen regelt die Sachverhalte, die vor dem 1. 1. 2021 einen grenzüberschreitenden Bezug zum Vereinigten Königreich aufweisen. Eine Gleichstellung erfolgt ebenfalls über die gleichlautende Regelung in Artikel KSS.6 des Abkommens über Handel und Zusammenarbeit zwischen der Europäischen Union und der Europäischen Atomgemeinschaft einerseits und dem Vereinigten Königreich Großbritannien und Nordirland andererseits (Abkommen über Handel und Zusammenarbeit). Das Abkommen über Handel und Zusammenarbeit ist für Sachverhalte maßgeblich, die ab dem 1. 1. 2021 beginnen und vorher keinerlei grenzüberschreitenden Bezug zwischen einem EU-Mitgliedstaat und dem Vereinigten Königreich hatten. Im Übrigen wird in den weiteren Ausführungen aus Übersichtsgründen darauf verzichtet, eine explizite Bezugnahme auf das Austrittsabkommen vorzunehmen. Für die vom Austrittsabkommen erfassten Sachverhalte sind die Regelungen der Verordnungen (EG) 883/04 und 987/09 vollumfänglich weiter anwendbar, sodass die alleinige Rechtsquellenangabe aus diesen Verordnungen ausreicht.

(4) Die Anwendung des überstaatlichen Rechts hat zur Folge, dass die Zeiten, in denen die betroffene Person dem Recht eines EU-/EWR-Staates, der Schweiz oder des Vereinigten Königreichs unterworfen war, ebenfalls in die Prüfung einzubeziehen sind. Eine Systemzuordnung zur GKV im Sinne des § 5 Absatz 1 Nummer 13 Buchstabe a SGB V ist gegeben, wenn in dieser Zeit zuletzt die Versicherung bei einem Träger durchgeführt wurde, der von der VO (EG) 883/04 erfasst wird bzw. bei dem eine Anwendung des Abkommens über Handel und Zusammenarbeit gegeben ist. Die gesetzliche Versicherung in einem EU-/EWR-Staat, der Schweiz oder im Vereinigten Königreich wird im Rahmen des S_BUC_24 mit dem SED S040 angefragt. Die Antwort erfolgt mit dem SED S041. (Zu der Möglichkeit des Nachweises durch anderweitige Dokumente vgl. die entsprechende Arbeitshilfe im Extranet der Abteilung DVKA des GKV-Spitzenverbandes; www.dvka.de/de/extranet/arbeitshilfen/vorversicherungszeiten/mitgliedstaaten/mitgliedstaaten.html). Die vorgenannte Gleichstellung gilt unabhängig davon, ob es sich bei den Betroffenen um sog. Auslandrückkehrer (also Personen, die in der Vergangenheit bereits dem deutschen Krankenversicherungsrecht unterlagen) handelt oder um Personen, die zum ersten Mal dem Geltungsbereich des SGB V unterworfen werden. Der Umstand, dass in den atypischen Fallkonstellationen die Versicherungspflicht nach § 5 Absatz 1 Nummer 13 Buchstabe a SGB V für zurückkehrende deutsche Auswanderer ausschließlich durch die gesetzliche Versicherung in einem Mitgliedstaat begründet wird, ist hinzunehmen.

(5) Beispiele zur Verdeutlichung der dargestellten Grundsätze zur Gleichstellung der Sachverhalte im überstaatlichen Recht sind im Abschnitt A.2.4.2.2 zu finden.

(6) Dagegen sieht das zwischenstaatliche Recht im Anwendungsbereich der Auffang-Versicherungspflicht nur vereinzelt eine Gleichstellung der Versicherungspflicht vor. Dies ist beim deutsch-nordmazedonischen, deutsch-tunesischen und deutsch-türkischen Abkommen der Fall. Daher sind die Zeiten, in denen die betroffene Person dem Recht eines dieser Abkommensstaaten unterworfen war, in die Prüfung der Voraussetzung "letzte Krankenversicherung in der GKV oder PKV" einzubeziehen. Wenn in dieser Zeit zuletzt eine gesetzliche Versicherung bestanden hat, ist eine Systemzuordnung zur GKV im Sinne des § 5 Absatz 1 Nummer 13 Buchstabe a SGB V gegeben. Beispiele mit Berührung zum zwischenstaatlichen Recht sind im Abschnitt A.2.4.2.3 zu finden.

(7) Die Zeiten der Versicherung in allen anderen Abkommensstaaten sind bei der Prüfung der Voraussetzung "letzte Krankenversicherung in der GKV oder PKV" auszuklammern. Dies gilt erst recht für Zeiten der Versicherung im sog. "vertragslosen Ausland".