Ziff. 5.1. RS 2024/05, Allgemeines

(1) Ursprünglich sah das SGB XIV mit seiner Einführung zum 1. 1. 2024 eine halbjährliche Erstattung der tatsächlichen Aufwendungen für auftragsweise erbrachte Leistungen (Spitzabrechnung) und Verwaltungskosten von der zuständigen Verwaltungsbehörde an die Krankenkassen für 3 Jahre vor. Ab dem Jahr 2027 sollten die Erstattungsansprüche der Krankenkassen dann auf Grundlage der in den Jahren zuvor ermittelten tatsächlichen Kosten wieder pauschal abgegolten werden (vgl. § 60 Absatz 1 bis 3 SGB XIV a. F.). Diese Regelungen waren allerdings wegen fehlender Transparenz über die nach dem SGB XIV Anspruchsberechtigten insbesondere in Ermangelung eines elektronischen Datenaustauschverfahrens sowohl auf Seite der Veraltungsbehörden als auch auf der der Krankennkassen nicht umsetzbar, sodass eine Spitzabrechnung nicht durchgeführt werden konnte.

(2) Das Gesetz zur Anpassung des SGB XII und des SGB XIV und weiterer Gesetze sieht nun alternativ eine Neuregelung in der Gestalt vor, dass eine Pauschalabgeltung für die Aufwendungen der Krankenkassen für die Jahre 2024 bis 2029 vorgesehen ist (vgl. § 60 Absatz 2 SGB XIV). Ab dem Jahr 2030 sollen die Aufwendungen der Krankenkassen gemäß § 60 Absatz 5 SGB XIV dann weiterhin pauschal abgegolten werden. Grundlage für die Höhe dieser Pauschalabgeltung sollen dann die von den Krankenkassen in den Jahren 2026 bis 2028 ermittelten tatsächlichen Aufwendungen für auftragsweise erbrachte Leistungen sein. Hierauf wird später noch näher eingegangen. Den Krankenkassen werden zudem gemäß § 60 Absatz 10 SGB XIV kalenderhalbjährlich Verwaltungskosten in Höhe von 5 % der Pauschalbeträge nach den Absätzen 2 und 5 erstattet.

(3) Die pauschale Abgeltung nach § 60 Absatz 2 SGB XIV ab dem 1. 1. 2024 gilt sowohl für Aufwendungen des im SGB XIV vollständig aufgegangene BVG und OEG, als auch für die des IfSG und des ZDG, die teilweise in das SGB XIV übernommen wurden. Zudem werden auch die Aufwendungen insbesondere nach dem HHG, welches auf das SGB XIV verweist, ebenso weiterhin pauschal abgegolten. Die bisherigen Erstattungen nach tatsächlichem Aufwand im Rahmen des StrRehaG und des VwRehaG laufen über den 31. 12. 2023 hinaus weiter.