Ziff. 12.2.2.4. RS 2022/06, Keine Begleitung durch Mitarbeitende von Leistungsträgern der Eingliederungshilfe

(1) In Abgrenzung der Leistungszuständigkeiten von gesetzlicher Krankenversicherung und Eingliederungshilfe ist ein Anspruch auf Krankengeld nach § 44b Absatz 1d SGB V in Konstellationen ausgeschlossen, in denen im Rahmen der Eingliederungshilfe "Assistenz" nach bzw. in den Fällen des § 35a SGB VIII oder Leistungen nach dem 6. Kapitel (§§ 62 bis 70) des SGB XIV entsprechend § 113 Absatz 6 SGB IX gewährt wird. Hier übernimmt der für Leistungen der Eingliederungshilfe zuständige Träger die Durchführung der Begleitung und ihre Finanzierung. Eine ergänzend hierzu zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abzurechnende Begleitung durch Angehörige oder Personen aus dem engsten persönlichen Umfeld ist ausgeschlossen.

(2) Nach § 113 Absatz 6 SGB IX haben Träger der Eingliederungshilfe als Leistung zur Sozialen Teilhabe bei einer stationären Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) auch Leistungen für die Begleitung und Befähigung des leistungsberechtigten Menschen mit Behinderung durch vertraute Bezugspersonen zur Sicherstellung der Durchführung der Krankenhausbehandlung zu erbringen, soweit dies aufgrund des Vertrauensverhältnisses des Menschen mit Behinderung zur Bezugsperson und aufgrund der behinderungsbedingten besonderen Bedürfnisse erforderlich ist. Bei den vertrauten Bezugspersonen handelt es sich um Mitarbeitende der Leistungserbringer der Eingliederungshilfe, die dem Menschen mit Behinderung gegenüber im Alltag bereits Leistungen der Eingliederungshilfe erbringen. Die zu erbringenden Leistungen umfassen Leistungen zur Verständigung und zur Unterstützung im Umgang mit Belastungssituationen als nichtmedizinische Nebenleistung zur stationären Krankenhausbehandlung.

(3) Gemäß § 113 Absatz 6 Satz 4 SGB IX findet dabei der § 91 Absatz 1 und 2 SGB IX (Nachrang der Eingliederungshilfe) keine Anwendung; mit Ausnahme gegenüber der Träger der Unfallversicherung. Demzufolge können sich die Träger der Eingliederungshilfe in diesen Fällen nicht auf den Nachranggrundsatz berufen. Unberührt von der Ausnahme bleiben auch § 17 Absatz 2 SGB I, der für Menschen mit Sprach- und Hörbehinderung die Kostenträgerschaft für Gebärdensprachdolmetscher und andere Kommunikationshilfen bei ärztlichen Untersuchungen und Behandlungen im Krankenhaus den dafür zuständigen Leistungsträgern (u. a. Krankenkassen) zuweist, sowie § 17 Absatz 2a SGB I (Pflicht des Krankenhauspersonals zur Kommunikation in verständlicher, einfacher und ggf. leichter Sprache bei Menschen mit geistigen und seelischen Behinderungen).

(4) Im Übrigen bleibt auch das sonstige Verhältnis der Leistungen der Eingliederungshilfe zu Leistungen zur Krankenbehandlung, insbesondere zu Leistungen der Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V, unberührt. Darüber hinaus bleibt die Zuständigkeit des Krankenhauses, im Rahmen des Versorgungsauftrages auch den besonderen Belangen von Menschen mit Behinderungen Rechnung zu tragen, durch § 113 Absatz 6 SGB IX unberührt.

(5) Ausweislich der Gesetzesbegründung zum TAMG (BT-Drs. 19/31069, S. 201) kann im Einzelfall aufgrund des in der Eingliederungshilfe geltenden Nachranggrundsatzes bei tatsächlich verfügbaren innerfamiliären Hilfen (siehe Abschnitt 12.2.1.2), die den Begleitungsbedarf decken, die vom Leistungsberechtigten begehrte Leistung nach § 113 Absatz 6 SGB IX abgelehnt werden. Die Grundlage dafür bilden die gegenseitigen familiären Beistands- und Rücksichtnahmepflichten, die im BGB geregelt sind. Ein Verweis auf die vorrangige Unterstützung durch Personen aus dem familiären Umfeld ist dabei aber insbesondere nur möglich, wenn die benötigte Unterstützung des Menschen mit Behinderung im Krankenhaus zur Sicherstellung der Durchführung der Behandlung durch die Person aus dem familiären oder engsten persönlichen Umfeld tatsächlich sachgerecht erbracht werden kann und dieser zumutbar ist. Nicht sachgerecht kann eine Unterstützung durch Familienangehörige oder Personen aus dem engsten persönlichen Umfeld insbesondere erbracht werden, wenn es an dem für die Unterstützung bei der Verständigung und im Umgang mit der Belastungssituation erforderlichen Vertrauensverhältnis des Leistungsberechtigten zu dem Familienangehörigen oder der Person aus dem engsten persönlichen Umfeld fehlt. Unzumutbar ist die Unterstützung insbesondere, wenn Beistandspflichten der vertrauten Bezugsperson gegenüber anderen Familienmitgliedern bestehen oder Erkrankungen, Behinderungen oder ein hohes Alter entgegenstehen. Bei der Prüfung der Beistandspflichten bzw. der Zumutbarkeit wird daher vor allem auch der zeitliche Umfang der benötigen Unterstützung durch die Person aus dem familiären oder engsten persönlichen Umfeld eine Rolle spielen. In einem Eilfall (Notfallbehandlung) soll aus zeitlichen Gründen von dieser Prüfung abgesehen werden.

(6) Darüber hinaus ist eine Begleitung durch eine Person aus dem familiären oder engsten persönlichen Umfeld ebenso unzumutbar, wenn sie die Begleitung aus beruflichen oder gesundheitlichen Gründen nicht sicherstellen kann.

(7) Über den Antrag auf Krankengeld nach § 44b SGB V haben die Versicherten anzugeben, ob während ihrer Begleitung nach § 44b SGB V eine Begleitung der oder des zu begleitenden Versicherten durch Mitarbeitende der Eingliederungshilfe erfolgte (siehe Abschnitt 12.9).