Ziff. I.5.4. MobRehaEmpf, Rehabilitationsplan

(1) Auf Grundlage der vorliegenden Diagnostik und gemeinsam zwischen dem Arzt und Rehabilitanden, möglichst auch unter Einbezug der pflegenden An- und Zugehörigen, abgestimmten individuellen Teilhabeziele ist ein detaillierter Rehabilitationsplan zu erstellen. Dieser orientiert sich an einer langfristigen Strategie zur Bewältigung der krankheits- und behinderungsbedingten Auswirkungen auf die Funktionsfähigkeit. Er ist vom Arzt auch unter Mitwirkung der anderen Mitglieder des Rehabilitationsteams zu erstellen und im Laufe der Behandlung der aktuellen Situation anzupassen. Wöchentliche Besprechungen des Rehabilitationsteams dienen dabei der gemeinsamen Verlaufsbeurteilung. Relevante Inhalte dieser Besprechungen einschließlich der Änderungen im Bereich der Schädigungen, Aktivitäten und der Teilhabe sind zu dokumentieren. Der Rehabilitand und ggf. seine An- und Zugehörigen sind bei der Erstellung des Rehabilitationsplans bzw. der Anpassung zu beteiligen.

(2) Zur Erstellung eines Rehabilitationsplans gehört auch die Berücksichtigung der im Rehabilitationsverlauf ggf. erkannten Problemlagen und entsprechender Lösungsmöglichkeiten durch weiterführende Maßnahmen, u. a.:

• - die Beratung bei einer notwendigen Wohnungsanpassung,
• - bei der Auswahl von Hilfsmitteln und
• - bei der Gestaltung der häuslichen Versorgung und Pflege sowie
• - Kontaktherstellung zu relevanten Selbsthilfegruppen.