Ziff. 1.1. GMG-Empf, Anspruch auf der Basis der Verordnungen (EWG) über soziale Sicherheit

(1) Die Leistungsansprüche auf der Basis der Verordnungen (EWG) über soziale Sicherheit bleiben durch den § 13 Absatz 4 bis 6 SGB V unberührt. Es ist zu prüfen, wie die verschiedenen grundsätzlich nebeneinander bestehenden Ansprüche inhaltlich (Sachleistung oder Kostenerstattung) voneinander abzugrenzen sind, da im Einzelfall nur einer von ihnen realisiert werden kann. Im Hinblick auf diese Abgrenzung ist insbesondere der sog. "Zustimmungsfall" von Bedeutung.

(2) Ein solcher Zustimmungsfall nach Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c) VO (EWG) Nr. 1408/71 liegt dann vor, wenn sich eine Person gezielt zur Behandlung in einen anderen EWR-Staat bzw. in die Schweiz begeben möchte. Die Behandlung kann nur nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Der Vordruck E 112 dokumentiert die Kostenübernahme des zuständigen Trägers gegenüber dem aushelfenden Träger. Die erforderliche Genehmigung darf nur dann nicht verweigert werden, wenn die betreffenden Behandlungen zu den Leistungen gehören, die in den Rechtsvorschriften des EWR-Staates bzw. der Schweiz vorgesehen sind, in dessen Gebiet der Betreffende wohnt, und wenn er in Anbetracht seines derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs der Krankheit diese Behandlung nicht in einem Zeitraum erhalten kann, der für diese Behandlungen in dem Staat, in dem er seinen Wohnsitz hat, normalerweise erforderlich ist. Eine Zustimmung ist aber auch in anderen Fällen immer möglich.

(3) Die Zustimmung kann sich nur auf solche Sachleistungen beziehen, die nach dem Recht des Staates, in dem diese Leistungen beansprucht werden sollen, vorgesehen sind. Die Leistungen werden im Wege der Sachleistungsaushilfe durch den Träger des Aufenthaltsorts erbracht und über die jeweiligen Verbindungsstellen mit dem zuständigen Träger abgerechnet. Eine Direktabrechnung zwischen Leistungserbringer und zuständigem Träger oder eine Kostenerstattung an den Versicherten für selbst bezahlte Sachleistungen kommen nicht in Betracht.