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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.

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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.

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Ziff. 4.2.3. GMG-Empf

Ziff. 4.2.3. GMG-Empf, Arzneimittel

(1) Erstattungsfähig sind nur die Arzneimittel, für die die Leistungspflicht der Krankenkasse nach den §§ 31 ff. SGB V in Betracht kommt.

(2) Für eine Kostenerstattung für Arzneimittel ist auch dann eine (in- oder ausländische) ärztliche Verordnung erforderlich, wenn nach dem ausländischen Recht die Abgabe durch die Apotheke auch ohne ärztliche Verordnung erfolgen konnte.

(3) Bei der Berechnung des sog. Höchstbetrages (siehe Abschnitt 4.1) sind ein ggf. bestehender Festbetrag für das Arzneimittel, die sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebende Zuzahlung sowie der Apothekenrabatt nach § 130 SGB V und ggf. der Rabatt bzw. die Rabatte der pharmazeutischen Unternehmen nach § 130a SGB V zu berücksichtigen.

Beispiel 1:

Rechnungsbetrag	180 EUR
./. Höchstzuzahlung	10 EUR
= "tatsächlicher Betrag"	170 EUR
Apothekenabgabepreis	185 EUR
./. Rabatte	9,36 EUR
./. Höchstzuzahlung	10 EUR
= Höchstbetrag	165,64 EUR
= Erstattungsbetrag vor Abschlag	165,64 EUR
./. Verwaltungskostenabschlag (7,5 %)	12,42 EUR
= Erstattungsbetrag	153,22 EUR

Beispiel 2:

Rechnungsbetrag	110 EUR
./. Höchstzuzahlung	10 EUR
= "tatsächlicher Betrag"	100 EUR
Apothekenabgabepreis	130 EUR
./. Rabatte	6,58 EUR
./. Höchstzuzahlung	10 EUR
= Höchstbetrag	113,42 EUR
= Erstattungsbetrag vor Abschlag	100 EUR
./. Verwaltungskostenabschlag (7,5 %)	7,50 EUR
= Erstattungsbetrag	92,50 EUR

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