Ziff. 4.2.7. GMG-Empf, Krankenhausbehandlung

(1) Eine Kostenerstattung vollstationärer Krankenhausbehandlung setzt die vorherige Genehmigung der Krankenkasse voraus. Entsprechend § 39 SGB V gilt dies auch für die teilstationäre, vor- und nachstationäre im Sinne von § 115a SGB V sowie ambulante Behandlung im Sinne von § 115b SGB V. Dies sieht ausdrücklich § 13 Absatz 5 SGB V vor, wonach abweichend von § 13 Absatz 4 SGB V Krankenhausleistungen nach § 39 SGB V in anderen EWR-Staaten und in der Schweiz nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkasse in Anspruch genommen werden können. Diese Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(2) Mit § 13 Absatz 5 SGB V wird die EuGH-Rechtsprechung vollzogen, nach der eine Regelung, die die Übernahme der Kosten für die Versorgung in einem Krankenhaus in einem anderen EWR-Staat/der Schweiz davon abhängig macht, dass die Krankenkasse eine vorherige Zustimmung erteilt, unter bestimmten Voraussetzungen den Artikeln 49 und 50 EG-Vertrag nicht entgegensteht. Durch den vom Gesetzgeber den Krankenkassen eingeräumten Genehmigungsvorbehalt besteht ein Vorrang zugunsten vertraglich an die Krankenkasse gebundener inländischer Leistungserbringer, es sei denn, der Versicherte kann eine notwendige stationäre medizinische Behandlung im Inland nicht oder nicht rechtzeitig erhalten. Für die Entscheidung über die Genehmigung einer Krankenhausbehandlung im anderen EWR-Staat/der Schweiz sind neben medizinischen Aspekten insbesondere individuelle Bedürfnisse der Versicherten (z. B. Sprachprobleme, Nähe zur Familie), die die Behandlung positiv beeinflussen, zu berücksichtigen.