Ziff. A.III.2.2.1. RS 1994/01, Gleichwertiger Versicherungsschutz

(1) Dem Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung kann nur dann entsprochen werden, wenn der Befreiungsberechtigte den Nachweis erbringt, dass er vom Zeitpunkt der Wirkung der Befreiung an bei einem privaten Versicherungsunternehmen gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit versichert ist und für sich und seine Angehörigen, die bei Versicherungspflicht nach § 25 SGB XI versichert wären, Leistungen beanspruchen kann, die nach Art und Umfang den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind.

(2) Die Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes setzt voraus, dass für Pflegebedürftige der privaten Unternehmen die gleichen Leistungsvoraussetzungen zum Tragen kommen, die auch in der sozialen Pflegeversicherung gelten, insbesondere Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Zuordnung zu den [Pflegegraden] nach denselben Maßstäben. Darüber hinaus muss sichergestellt sein, dass der einzelne sowohl bei ambulanter als auch bei stationärer Pflege entweder Geldleistungen in der Höhe, wie sie in der sozialen Pflegeversicherung für [den jeweiligen Grad] der Pflegebedürftigkeit vorgesehen sind, oder aber Kostenerstattung in Höhe der für [den jeweiligen Pflegegrad] vorgesehenen Sachleistung erhält. Dies bedeutet, dass die Leistungen auch in der privaten Pflegeversicherung in dem Rahmen anzupassen sind, in dem die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach § 30 SGB XI angepasst werden.

(3) Bei Personen, die im Falle der Pflegebedürftigkeit Beihilfeleistungen erhalten (z. B. Beamte), genügt für die Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes eine entsprechende anteilige Versicherung, mit der die durch die Beihilfeleistungen nicht gedeckten Aufwendungen ergänzt werden (Restkostenversicherung). Beihilfeleistungen und Vertragsleistungen zusammen müssen den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung entsprechen. Auch für diese Personen muss der Versicherungsschutz die Angehörigen, die bei Versicherungspflicht nach § 25 SGB XI versichert wären, einschließen.

(4) Die Befreiung von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung zieht gemäß § 22 Absatz 1 Satz 2 SB XI die Verpflichtung nach sich, den privaten Versicherungsschutz für die Dauer der Befreiung und im erforderlichen Umfang aufrechtzuerhalten. Hierüber wacht das private Versicherungsunternehmen. Wer vorsätzlich oder leichtfertig der Verpflichtung zur Aufrechterhaltung des privaten Versicherungsvertrages nicht nachkommt, handelt ordnungswidrig.