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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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Ziff. 3.3. RS 2004/04
Ziff. 3.3. RS 2004/04, Gleitende Härtefallregelung
(1) Die Vorschrift des § 55 Absatz 3 SGB V passt die bisher in § 62 Absatz 2a SGB V vorgesehene gleitende Härtefallregelung bei Zahnersatz an die befundbezogenen Festzuschüsse an. Danach hat die Krankenkasse bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach § 55 Absatz 1 Satz 2 SGB V einen weiteren Betrag zu übernehmen.
(2) Sofern der Versicherte keine Ansprüche aus § 55 Absatz 2 SGB V herleiten kann, erstattet ihm die Krankenkasse den Betrag, um den die Festzuschüsse nach § 55 Absatz 1 Satz 2 SGB V (einfacher Festzuschuss) das 3-fache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Erbringung eines zweifachen Festzuschusses nach § 55 Absatz 2 Satz 2 Nummer 1 SGB V maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Kostenübernahme insgesamt umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der 2-fachen Festzuschüsse nach § 55 Absatz 1 Satz 2 SGB V, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.
(3) Bei der Anwendung der "gleitenden Härtefallregelung" ist es unerheblich, ob der Versicherte den Zahnersatz als Regelversorgung erhalten hat, ein über die Regelversorgung hinausgehender gleichartiger Zahnersatz gewählt wurde (§ 55 Absatz 4 SGB V) oder eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung vorlag (§ 55 Absatz 5 SGB V).
(4) Grundsätzlich ist § 55 Absatz 3 SGB V auf jeden Heil- und Kostenplan separat anzuwenden. Interimsversorgungen sind jedoch zusammen mit dem bleibenden Zahnersatz zu bewerten.
(5) Im Übrigen gelten die Ausführungen in Abschnitt 3.2 zur Ermittlung der maßgebenden Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt entsprechend mit der Maßgabe, dass die Feststellung des evtl. zusätzlichen Zuschusses wegen der ggf. notwendigen Begrenzung auf die tatsächlichen Kosten regelmäßig erst nach Vorlage der Rechnung vorgenommen werden kann und grundsätzlich die Bruttoeinnahmen in dem Monat vor Eingliederung des Zahnersatzes maßgebend sind.
Beispiele:
Beispiel 1 (ohne Bonus):
Versicherter, ledig
Monatliche Bruttoeinnahmen | [1 252] EUR | ||
Grenzbetrag in [2018] nach § 55 Absatz 2 Satz 2 Nummer 1 SGB V 40 v. H. der monatlichen Bezugsgröße | [1218] EUR | ||
Unterschiedsbetrag | 34 EUR | ||
Unterschiedsbetrag x 3 (= zumutbare Belastung) | 102 EUR | ||
Festzuschuss (ohne Bonus) | 500 EUR | ||
Festzuschuss nach § 55 Absatz 1 Satz 2 SGB V | 500 EUR | ||
abzüglich Betrag für zumutbare Belastung | 102 EUR | ||
zusätzlicher Zuschuss der Krankenkasse | 398 EUR | + 398 EUR | |
Gesamtzuschuss der Krankenkasse | = 898 EUR |
Beispiel 2 (mit Bonus):
Versicherter, verheiratet, 2 Kinder
Monatliche Bruttoeinnahmen | [2 472,50] EUR | ||
Grenzbetrag in [2018] nach § 55 Absatz 2 Satz 2 Nummer 1 SGB V 40 v. H. der monatlichen Bezugsgröße | [1 218]] EUR | ||
15 v. H. der monatlichen Bezugsgröße | [456,75] EUR | ||
10 v. H. der monatlichen Bezugsgröße | [304,50] EUR | ||
10 v. H. der monatlichen Bezugsgröße | [304,50] EUR | ||
Gesamtgrenzbetrag | [2 283,75] EUR | ||
Unterschiedsbetrag | 188,75 EUR | ||
Unterschiedsbetrag x 3 (= zumutbare Belastung) | 566,25 EUR | ||
Festzuschuss (ohne Bonus) | 900 EUR | ||
+ Bonus (20 v. H.) | 180 EUR | ||
Gesamtbetrag Festzuschuss | 1080 EUR | ||
Festzuschuss nach § 55 Absatz 1 Satz 2 SGB V | 900 EUR | ||
abzüglich Betrag für zumutbare Belastung | 566,25 EUR | ||
zusätzlicher Zuschuss der Krankenkasse | 333,75 EUR | + 333,75 EUR | |
Gesamtzuschuss der Krankenkasse | = 1 413,75 EUR |
Beispiel 3 (mit Bonus):
Versicherter, ledig
Monatliche Bruttoeinnahmen | [1 232] EUR | ||
Grenzbetrag in [2018] nach § 55 Absatz 2 Satz 2 Nummer 1 SGB V 40 v. H. der monatlichen Bezugsgröße | [1 218] EUR | ||
Unterschiedsbetrag | 14 EUR | ||
Unterschiedsbetrag x 3 (= zumutbare Belastung) | 42 EUR | ||
Festzuschuss (ohne Bonus) | 400 EUR | ||
+ Bonus (30 v. H.) | 120 EUR | ||
Gesamtbetrag Festzuschuss | 520 EUR | ||
Festzuschuss nach § 55 Absatz 1 Satz 2 SGB V | 400 EUR | ||
abzüglich Betrag für zumutbare Belastung | 42 EUR | ||
zusätzlicher Zuschuss der Krankenkasse | 358 EUR | + 358 EUR | |
Gesamtzuschuss der Krankenkasse | = 878 EUR | ||
Der zunächst ermittelte Gesamterstattungsbetrag von 878 EUR (400 EUR + 120 EUR + 358 EUR) übersteigt den doppelten Festzuschuss um 78 EUR. Um diesen Betrag ist der zusätzliche Zuschuss auf 280 EUR zu kürzen. | |||
Höchstzuschuss der Krankenkasse | = 800 EUR |
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