Ziff. 1.3. MDK-RL, Beratungs- und Begutachtungsanlässe

(1) Der Rahmen möglicher Verordnungen und Leistungen wird durch Verträge mit Leistungserbringern und Richtlinien abgesteckt. Dies bedeutet, dass der Beratungsfunktion des Medizinischen Dienstes in allgemeinen medizinischen Fragen der gesundheitlichen Versorgung, in Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für die in gemeinsamen Ausschüssen der Ärzte und Krankenkassen zu regelnden Fragen große Bedeutung zukommt. In Abschnitt 2 werden deshalb die Beratungsfelder und die Formen der Zusammenarbeit zwischen den Krankenkassen, ihren Verbänden und dem Medizinischen Dienst in diesem Bereich beschrieben. In Abschnitt 3 werden der Systematik des § 275 Absatz 1 bis 3 SGB V folgend die Beratungs- und Begutachtungsanlasse und die inhaltlichen Schwerpunkte der Beratung und Begutachtung in diesen Fällen behandelt. Abschnitt 4 beschäftigt sich mit den organisatorischen Fragen der Zusammenarbeit.

(2) Neben einer allgemeinen Verpflichtung, gutachtliche Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes einzuholen, wird diese Verpflichtung in besonderen Fallgruppen konkretisiert und spezifiziert. Darüber hinaus können die Krankenkassen in weiteren geeigneten Fällen eine Begutachtung veranlassen und den Medizinischen Dienst für allgemeine medizinische Fragen zu Rate ziehen.

(3) Nach § 275 Absatz 1 Satz 1 SGB V haben die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen; weiche Fälle dies sind, ergibt sich aus § 275 Absatz 2 SGB V. Daneben haben die Krankenkassen eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen, wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist. Dies gilt bei der Erbringung von Leistungen, zur Einleitung von Maßnahmen zur Rehabilitation, bei Arbeitsunfähigkeit zur Sicherung des Behandlungserfolges oder zur Beseitigung von begründeten Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit.

(4) Darüber hinaus können die Krankenkassen nach § 275 Absatz 3 SGB V in geeigneten Fällen vom Medizinischen Dienst prüfen lassen

• - die medizinischen Voraussetzungen für die Durchführung der kieferorthopädischen Behandlung,
• - die Zweckmäßigkeit und Erforderlichkeit eines Hilfsmittels,
• - Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der ambulanten Dialysebehandlung.

(5) Bei der Erfüllung sonstiger Aufgaben, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen, sollen die Krankenkassen nach § 275 Absatz 4 SGB V den Medizinischen Dienst im notwendigen Umfang zu Rate ziehen.

(6) Der gutachtlichen Stellungnahme geht im Allgemeinen eine sozialmedizinische Vorberatung voraus.