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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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§ 62 SGB V Ziff. 2.1. RS 2007/02
§ 62 SGB V Ziff. 2.1. RS 2007/02, Koppelung von Inanspruchnahme von Krebsfrüherkennungs- bzw. Gesundheitsuntersuchungen und Belastungsgrenze ("Malus-Regelung")
(1) Die Notwendigkeit des Nachweises der Inanspruchnahme der Krebsfrüherkennungs- bzw. Gesundheitsuntersuchungen für die nach den im Gesetz genannten Stichtagen Geborenen tritt ausdrücklich erst ab dem 1. 1. 2008 in Kraft. Zusätzlich ist festgelegt, dass diese Untersuchungen vor Eintritt der chronischen Erkrankung durchgeführt werden mussten. Daraus folgt, dass die vorgesehene "Malus-Regelung" frühestens bei Leistungsentscheidungen im Jahre 2009 greifen kann.
Beispiel:
Eine am 1. 5. 1972 geborene weibliche Versicherte beantragt am 15. 7. 2009 die Feststellung einer chronischen Erkrankung (1-prozentige Belastungsgrenze). Sie legt eine Bescheinigung nach Muster 55 vor, aus der hervorgeht, dass sie sich seit dem 1. 7. 2008 in Dauerbehandlung befindet.
Lösung:
Die 1-prozentige Belastungsgrenze kann nur zugebilligt werden, wenn die Versicherte im 1. Halbjahr 2008 die in § 25 Absatz 1 SGB V genannte Gesundheitsuntersuchung ("Check-up 35") in Anspruch genommen hat; es müsste in dieser Zeit jedoch keine Krebsfrüherkennungsuntersuchung stattgefunden haben, auch wenn es sich bei der eingetretenen chronischen Erkrankung um eine Krebsart handeln würde, für die eine diesbezügliche Früherkennungsuntersuchungsmöglichkeit besteht, da die Versicherte vor dem 1. 4. 1987 geboren wurde; Voraussetzung für den Eintritt der "Malus-Regelung" wegen Nichtinanspruchnahme der Gesundheitsuntersuchungen wäre noch, dass die vorliegende Fallkonstellation nicht in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses als Ausnahme von der Untersuchungsverpflichtung definiert ist; im Übrigen würde auch die Teilnahme an einem ggf. vorhandenen strukturierten Behandlungsprogramm den "Malus" aufheben. Besteht im Übrigen wegen des 2-jährigen Anspruchsintervalls im Jahre 2008 kein Anspruch auf eine Gesundheitsuntersuchung nach § 25 Absatz 1 SGB V, da diese bereits im Kalenderjahr 2007 in Anspruch genommen wurde, kann insoweit die "Malus-Regelung" ebenfalls nicht greifen.
(2) Das aufgezeigte Beispiel macht deutlich, welche Bedeutung der den Krankenkassen vom Gesetzgeber übertragenen Verpflichtung beizumessen ist, ihre Versicherten zu Beginn eines Kalenderjahres auf die für sie in diesem Kalenderjahr maßgeblichen Untersuchungen nach § 25 Absatz 1 und 2 SGB V hinzuweisen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen werden parallel zu den Konkretisierungen der Neuregelungen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss die Entwicklung eines einheitlichen Bonusheftes prüfen und auch der Frage nachgehen, ob und inwieweit zukünftig den Versicherten eine Toleranzgrenze zur Vermeidung der "Malus-Regelung" hinsichtlich der Zeit zwischen erstmaliger Ermöglichung einer Untersuchung nach § 25 Absatz 1 oder 2 SGB V und Eintritt einer chronischen Erkrankung eingeräumt werden kann (in dem o. a. Beispiel betrug die Zeitspanne zur Inanspruchnahme der Gesundheitsuntersuchung 6 Monate). Ähnliches gilt für weitere Untersuchungen in den Folgejahren.
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