§ 7a SGB XI Ziff. 4. RS 2023/06, Inhalt der Pflegeberatung

Näheres zum Inhalt der Pflegeberatung ist den Pflegeberatungs-Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur einheitlichen Durchführung der Pflegeberatung nach § 7a SGB XI zu entnehmen.

Im Rahmen der Pflegeberatung nach § 7a SGB XI ist ein Versorgungsplan zu erstellen bzw. ein bestehender Versorgungsplan zu aktualisieren.

Aufgabenschwerpunkte der Pflegeberatung können je nach Bedarf im Einzelfall in Abstimmung mit allen Beteiligten insbesondere sein, die

• - Feststellung der Hilfebedarfe im konkreten Einzelfall, in der Regel auf Basis des Gutachtens des MD oder des von der Pflegekasse beauftragten Gutachters bzw. der von der Pflegekasse beauftragten Gutachterin,
• - Klärung von Ansprüchen und Entscheidungen über Leistungsanträge, soweit es den eigenen Kompetenzbereich betrifft; darüber hinaus das Hinwirken auf Leistungen anderer Träger,
• - Zusammenstellung und Sicherung von passgenauen gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen, rehabilitativen oder sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfen (Erstellen eines Versorgungsplans),
• - Koordinierung und Steuerung der erforderlichen Hilfe- und Unterstützungsleistungen,
• - Nachsteuerung bei Veränderungen im Hilfebedarf,
• - Auswertung und Dokumentation des Hilfeprozesses bei besonders komplexen Fallgestaltungen sowie
• - Information über Leistungen zur Entlastung der Pflegepersonen.

Soweit die vom zuständigen Pflegeberater bzw. von der zuständigen Pflegeberaterin betreute ratsuchende Leistungsbezieherin bzw. der ratsuchende Leistungsbezieher oder ihre bzw. seine gesetzliche Vertretung zustimmt, gehört es u. a. auch zu den Aufgaben der Pflegeberatung, die Ergebnisse von Beratungseinsätzen nach § 37 Absatz 3 SGB XI darauf zu überprüfen, ob Anhaltspunkte für einen weiteren Hilfe- und Unterstützungsbedarf zur Stabilisierung der häuslichen Situation vorliegen. Die Pflegeberatung hat damit neben der Beratungs- auch weitgehende Unterstützungsfunktion. Diese ist jedoch ausschließlich auf die Feststellung, Steuerung und Planung von entsprechenden Sozialleistungen und ergänzenden Hilfen gerichtet und nicht als Alltagsbegleitung zu verstehen, die etwa im Bereich der Hauswirtschaft oder Betreuung anzusiedeln ist.

Neben den Leistungen der Pflegeversicherung werden in die Versorgungsplanung insbesondere Leistungen nach dem SGB V (z. B. häusliche Krankenpflege, Heil- und Hilfsmittel), SGB XII (z. B. Hilfe zur Pflege) sowie komplementäre Leistungen (z. B. Besuchs- oder Fahrdienste oder "Essen auf Rädern") einbezogen. Dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit den zuständigen Sozialleistungsträgern sowie weiteren Beratungs- und Koordinierungsstellen sicherzustellen. Soweit ein Rehabilitationsbedarf in Betracht kommt, sollten ggf. auch die gemeinsamen Servicestellen nach §§ 22 ff. SGB IX eingebunden werden.

Vor dem Hintergrund des Selbstbestimmungsrechts der Versicherten (§ 2 SGB XI) und der weiterhin bei den jeweils zuständigen Leistungsträgern angesiedelten Kompetenz hinsichtlich der Leistungsentscheidungen hat der Versorgungsplan keinen zwingenden und rechtsverbindlichen, sondern lediglich einen empfehlenden Charakter.

In Konkretisierung zur allgemeinen Regelung des § 16 SGB I ist in § 7a Absatz 2 Satz 2 SGB XI explizit geregelt, dass Leistungsanträge nach dem SGB XI und SGB V auch gegenüber den Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen gestellt werden können. Sofern der Pflegeberater oder die Pflegeberaterin nicht selbst entscheidungsbefugt ist, leitet er bzw. sie den Antrag an den zuständigen Leistungsträger weiter. Dies wird insbesondere bei der Pflegeberatung durch beauftragte Pflegeberater und Pflegeberaterinnen anderer Träger von Bedeutung sein. In diesen Fällen ist der Pflegeberater oder die Pflegeberaterin auch über die Leistungsentscheidung des zuständigen Trägers zu informieren.