§ 91 SGB XI Ziff. 2. RS 2023/06, Leistungsumfang

(1) Die Erstattung richtet sich nach der Höhe des individuellen Leistungsanspruchs der pflegebedürftigen Person nach den §§ 36, 38 und 41 bis 43 SGB XI und beträgt höchstens 80 v. H. der tatsächlich entstandenen Aufwendungen, maximal jedoch 80 v. H. der Höchstwerte nach den §§ 36, 41, 42 und 43 SGB XI. Sofern Leistungen der vollstationären Pflege beansprucht werden, beträgt der Leistungsanspruch 80 v. H. der pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlage. Die eingangs beschriebene Verfahrensweise gilt auch bei Beihilfeempfängern und Beihilfeempfängerinnen. Vom ermittelten Leistungsanspruch übernimmt die Pflegekasse die Hälfte. Die Kombinationsleistung wird auch bei Beihilfeempfängern und Beihilfeempfängerinnn auf der Grundlage des § 38 SGB XI (vgl. Ziffer 1 zu § 38 SGB XI) ermittelt und der Anteil der Sachleistung (tatsächlich entstandene Aufwendungen bzw. die Höchstwerte) auf 80 v. H. begrenzt, nicht hingegen das Pflegegeld. Die Pflegekasse gewährt die der pflegebedürftigen Person zustehenden Leistungen zur Hälfte. Der Anspruch auf Kostenerstattung ist aber davon abhängig, dass es sich bei der in Anspruch genommenen Einrichtung um eine Vertragseinrichtung nach den §§ 71, 72 SGB XI handelt. Unabhängig davon besteht kein Anspruch auf einen Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI (vgl. Ziffer 9 zu § 43c SGB XI).

(2) Der von der Pflegekasse nicht erstattete Vergütungsteil kann nicht von einem Träger der Sozialhilfe übernommen werden.

(3) Die in Anspruch genommene Pflegeeinrichtung hat die pflegebedürftigen Personen, ihre Angehörigen und ihren Lebenspartner bzw. ihre Lebenspartnerin rechtzeitig darauf hinzuweisen, dass sie lediglich einen begrenzten Kostenerstattungsanspruch gegenüber der Pflegekasse und keinen Anspruch auf Erstattung des Differenzbetrages durch einen Träger der Sozialhilfe haben.