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Gemeinsame Empfehlung zu leistungsrechtlichen Umsetzungsfragen des GKV-Modernisierungsgesetzes sowie des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes hier: Kostenerstattung gemäß § 13 Absatz 4 bis 6 SGB V und Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrags zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum gemäß § 18 SGB V [GMG-Empf]
GMG-Empf – Empfehlung zu leistungsrechtlichen Umsetzungsfragen des GMG
Gemeinsame Empfehlung zu leistungsrechtlichen Umsetzungsfragen des GKV-Modernisierungsgesetzes sowie des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes hier: Kostenerstattung gemäß § 13 Absatz 4 bis 6 SGB V und Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrags zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum gemäß § 18 SGB V [GMG-Empf]
GMG-Empf – Empfehlung zu leistungsrechtlichen Umsetzungsfragen des GMG
Ziff. 4.2.4. GMG-Empf, Heilmittel
(1) Erstattungsfähig sind nur die Heilmittel, für die die Leistungspflicht der Krankenkasse nach den §§ 32 ff. SGB V in Betracht kommt. Die Heilmittelrichtlinien in der jeweils gültigen Fassung sind zu beachten.
(2) Für eine Kostenerstattung für Heilmittel ist eine (in- oder ausländische) ärztliche Verordnung erforderlich. Bei einem Genehmigungsvorbehalt müsste die Verordnung ggf. vorab bei der zuständigen Krankenkasse eingereicht werden.
(3) Ortsgebundene Heilmittel können generell nur im Rahmen einer vorher beantragten und bewilligten Vorsorge-/Rehabilitationsleistung in Anspruch genommen werden. In der Regel ist in solchen Fällen, wenn ein Kurarzt einbezogen wurde, von der Durchführung einer medizinischen Vorsorgeleistung auszugehen (siehe Ziff. 4.2.8.)
(4) Der Erstattungsbetrag ist auf der Grundlage der deutschen Vertragssätze (z. B. Vergütungsliste Krankengymnastische/physiotherapeutische Leistungen — Beachtung der Höchstdauer/Anwendungsdauer/Gesamtverordnungsmenge gem. Heilmittelrichtlinien) und ggf. unter Abzug der gesetzlichen Zuzahlung sowie des Eigenanteils festzusetzen. Der satzungsgemäße Verwaltungskostenabschlag (hier z. B. 7,5 %) ist auf der Basis des "Erstattungsbetrages vor Abschlag" zu ermitteln.
Beispiel 1:
Rechnung über Heilmittel
110 EUR
./. Höchstzuzahlung
10 EUR
./. Verordnungsgebühr (eine Verordnung)
10 EUR
= "tatsächlicher" Betrag
90 EUR
Deutscher Vertragssatz
130 EUR
./. Höchstzuzahlung
10 EUR
./. Verordnungsgebühr (eine Verordnung)
10 EUR
= Höchstbetrag
110 EUR
= Erstattungsbetrag vor Abschlag
90 EUR
./. Verwaltungskostenabschlag (7,5 %)
6,75 EUR
= Erstattungsbetrag
83,25 EUR
Beispiel 2:
Rechnung über Heilmittel
120 EUR
./. Höchstzuzahlung
10 EUR
./. Verordnungsgebühr (eine Verordnung)
10 EUR
= "tatsächlicher" Betrag
100 EUR
Deutscher Vertragssatz
90 EUR
./. Zuzahlung (10 % von 90 EUR)
9 EUR
./. Verordnungsgebühr (eine Verordnung)
10 EUR
= Höchstbetrag
71 EUR
= Erstattungsbetrag vor Abschlag
71 EUR
./. Verwaltungskostenabschlag (7,5 %)
5,33 EUR
= Erstattungsbetrag
65,67 EUR
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