Ziff. C.I.8.5. RS 2022/13, Erstattung von Beiträgen bei Fehlversicherung

(1) Nach der allgemeinen Vorschrift des § 26 Absatz 2 SGB IV sind zu Unrecht entrichtete Beiträge zu erstatten, es sei denn, der Versicherungsträger hat bis zur Geltendmachung des Erstattungsanspruchs aufgrund dieser Beiträge oder für den Zeitraum, für den die Beiträge entrichtet worden sind, Leistungen erbracht oder zu erbringen.

(2) Als zu Unrecht entrichtet in diesem Sinne gelten u. a. Beiträge, die die Bundesagentur für Arbeit in der Annahme von Versicherungspflicht nach § 5 Absatz 1 Nummer 2 SGB V an den Gesundheitsfonds oder an die landwirtschaftliche Krankenkasse entrichtet hat, wenn sich später herausstellt, dass es dabei um eine Fehlversicherung handelt.

(3) Eine Fehlversicherung im vorgenannten Sinne liegt vor, wenn die Versicherung nach § 5 Absatz 1 Nummer 2 SGB V durchgeführt wurde, obwohl die Voraussetzungen für eine Versicherungspflicht nicht vorliegen, oder die Versicherung bei einer nichtlandwirtschaftlichen Krankenkasse anstatt bei der landwirtschaftlichen Krankenkasse oder umgekehrt durchzuführen war. Eine Fehlversicherung ist damit beispielsweise in den folgenden Fällen gegeben:

• - Durchführung von Krankenversicherungspflicht trotz Versicherungsfreiheit (§ 6 Absatz 3a SGB V),
• - rückwirkende Befreiung von der Versicherungspflicht (§ 8 Absatz 1 Nummer 1a SGB V),
• - Durchführung der Versicherung bei der landwirtschaftlichen Krankenkasse, obwohl eine andere — nichtlandwirtschaftliche — Krankenkasse zuständig ist, die sich aus den in den Gesundheitsfonds fließenden Beiträgen finanziert, oder umgekehrt,
• - Zuständigkeit eines anderen Mitgliedstaates der EU oder des EWR oder der Schweiz.

(4) Bei einer Fehlversicherung entfällt die Versicherungspflicht rückwirkend und die Beiträge gelten als zu Unrecht entrichtet. In der Folge sind die Beiträge unter den näheren Voraussetzungen des § 26 Absatz 2 SGB IV und unter Beachtung der Verjährung nach § 27 Absatz 2 und 3 SGB IV zu erstatten.

(5) Die Erstattung zu Unrecht gezahlter Beiträge erfolgt regelmäßig durch Aufrechnung dieser Beiträge gegen die von der Bundesagentur für Arbeit an den Gesundheitsfonds bzw. die landwirtschaftliche Krankenkasse zu zahlenden Beiträge für Leistungsbezieher. Die Aufrechnung ist von der Bundesagentur für Arbeit gegen die Beiträge für Leistungsbezieher nach dem SGB III im laufenden Abrechnungszeitraum vorzunehmen. Die Meldung für den Leistungsbezieher ist zu stornieren.

(6) Die Krankenkasse schließt aus der Stornierung der Meldung, dass die der Meldung zugrundeliegenden Beiträge gegen zu zahlende Beiträge für andere Leistungsbezieher aufgerechnet wurden.

(7) Soweit die Krankenkasse bei der Überprüfung der Rechtmäßigkeit der Aufrechnung im Nachhinein feststellt, dass die Aufrechnung unzulässig war, informiert sie die zuständige Agentur für Arbeit schriftlich über die zu Unrecht vorgenommene Aufrechnung. Dies gilt nicht für im Rahmen der Prüfung nach § 251 Absatz 5 Satz 2 SGB V festgestellte unzulässige Aufrechnungen.

(8) Von der Bundesagentur für Arbeit sind innerhalb eines Monats nach Eingang der Mitteilung

• - die entsprechenden Meldungen für den Versicherten erneut abzugeben und gleichzeitig
• - die Zahlung des zu Unrecht aufgerechneten Beitrags zu veranlassen.

(9) Bei einer späteren Veranlassung der Beitragszahlung findet § 24 SGB IV Anwendung.

(10) Die im Zusammenhang mit der ursprünglichen Aufrechnung, der Erhöhung der nächsten Beitragsnachweisung und erneuten Meldung stehenden Sachverhalte sind in den Daten der Agentur für Arbeit revisionssicher und prüffähig darzustellen sowie bei einer Prüfung nach § 251 Absatz 5 Satz 2 SGB V zugänglich zu machen.